试从心脏的角度分析心肌缺血再灌注损伤的发生机制、对机体的损伤及其防治原则.docVIP

PAGE PAGE 2 试从心脏的角度分析心肌缺血再灌注损伤的发生机制、对机体的损伤及其防治原则 【摘要】心脏起着泵血的功能，推动血液循环。心脏的这种功能是由于心脏进行节律性的收缩与舒张及瓣膜的活动而实现的。心肌的收缩活动又是决定心肌具有兴奋性，传导性等生理特性。心肌细胞膜的生物电活动是兴奋性和传导性等生理特性的基础。心肌缺血，是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏的供血不是一成不变的，而是始终存在着波动，但这种波动经过集体的自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。如果任何一种原因引起心肌缺血，经济体调节不能满足心脏工作需要，着就构成了真正意义上的心肌缺血。 【关键字】心脏生理 心肌缺血 心肌缺血再灌注损伤 防治原则 心脏的生物电活动 心脏的主要功能是泵血。与骨骼肌一样，细胞膜的兴奋性是触发心肌收缩的主要因素。心肌的动作电位也与骨骼肌动作电位有明显的差异，使得心脏的收缩也具有自身的特点。因此，掌握心肌生物电活动规律，对于理解心肌的生理特性、心脏收缩活动规律及心律失常的发生机制都有重要意义。 一 心肌的点生理特性 1 兴奋性 兴奋性（excitability）是指具有对刺激产生兴奋性的能力或特性，兴奋性的高低可用阈值作为衡量指标。阈值大表示兴奋性低，阈值小表示兴奋性高。 2 自律性 组织、细胞能够在没有外来刺激的条件下自动发生节律性兴奋的特性称为自动节律性（auto-rhythmicity），简称自律性。具有自动节律性的组织或细胞称为自律组织或自律细胞。自律性的高低可用单位时间（每分钟）内资的发生兴奋的次数，即自动兴奋的频率来衡量。 3 传导性 心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性（conductivity）。传导性的高低可用兴奋性的传播速度来衡量。 4 心肌收缩的特点 对细胞外液Ga2+的依赖性，心肌收缩强度因细胞外Ga2+内流量而变化，起机制：在心肌的兴奋—收缩脱离藕联中有赖于平台期细胞外Ga2+的内流→钙诱导释放（calcium-induced calcium release）触发肌浆网释放大量的Ga2+→收缩。 缺血组织恢复血流灌注时，导致再灌注区心肌细胞及局部血管网显著的病理生理变化，这些变化共同作用可促使进一步的组织损伤，该病理过程称为“缺血再灌注损伤”。心肌再灌注的概念最早由Jennings等于1960年提出，当时他们认为再灌注可能加速了不可逆损伤心肌发生坏死的进程并观察了超微结构爆发式膨胀和碎裂，收缩带和线粒体内钙盐颗粒的呈现。Bulkey和Hutchins于1997年报道了通过冠脉搭桥术成功的进行血管重建后，心肌反而发生坏死并且与外壳手术相关，同时提出手术相关的心肌损伤的预防也应集中在心肌再灌注时期损伤的预防上。临床上所见的心肌钝抑、再灌注心律失常、心肌死亡和内皮细胞及微血管功能障碍相关的无复流现象均证实了血管开通后在灌注损伤的存在。随着再灌注治疗的广泛开展，再灌注损伤已成为一个普遍的临床问题，引起了人们极大的关注。 二 心肌缺血再灌注损伤的具体机制为： eq \o\ac(○,1) 激活心肌兴奋收缩耦联过程，导致肌原纤维挛缩，不但加速能量的消耗，其挛缩力可使肌纤维膜破裂; eq \o\ac(○,2) Ga2+能使磷酸钙的形式沉积于线粒体，损伤线粒体功能，使ATP产生障碍； eq \o\ac(○,3) 激活钙依赖性的酶，进一步损伤细胞膜； eq \o\ac(○,4) Ga2+能促进血小板粘附、聚集以及释放等反应，促进血栓的形成。 eq \o\ac(○,5) 血压降低、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致现在供血减少；心瓣膜病、血粘度变化、心肌本身病变也会使现在供血减少。还有一种情况，心脏供血没有减少，但心脏氧需求量增加了，这是一种相对心肌缺血。 对集体的损伤 1 心律失常，再灌注后心脏由窦性心律转变为心室颤动，或出现室性心动过速转变为室颤，这是由规律、迅速、反复的室性异位活动的结果。氧是心肌细胞活动必不可少的物资，而氧是通过血液输送给细胞的。心脏没有“氧仓库”，完全依赖心肌血供，所以一旦缺血，立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞悠扬代谢减弱，产能减小，是心脏活动时必需的能量供应不足，引起心绞痛、心律失常、心功能下降。 2 心肌收缩功能低下，甚至处于无功能状态，称为心肌顿抑。 3 再灌注反而使心肌代谢障碍更为严重，ATP/ADP的比值进一步降低，ATP和ADP含量迅速下降，氧化磷酸化障碍，线粒体不再对ADP反应。 4 对心肌超微结构的影响：缺血，再 灌注损伤时，超微结构可见细胞水肿，细胞膜损伤加重，某些线粒体嵴破裂消失，线粒体内Ga2+大量沉积，形成致密颗粒，肌原纤维断裂，节段性溶解和收缩带形成。