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厦门市养老服务机构 年度考评报告书 （ 年度） 机构名称 （盖章） 法定代表人 （签字） 批准证书号 报告日期 年 月 日 厦门市民政局制 一、基本情况 机构名称 机构开业时间 机构地址 住所面积 ㎡ 邮政编码 住所来源 □自有 □个人或组织无偿提供 □租赁（租赁到期日： 年 月） 联系电话 = 1 \* GB3 ① = 2 \* GB3 ② 传　　真 法定代表人 （机构负责人） 负责人数 从业人员数 专职从业人员： 人 批准证书号 其中女性人数 其中女性人数 兼职从业人员： 人 机构性质 □法人 □合伙 □个体 开办资金 万元人民币 开户银行 开户账号 非营利性组织资格 已认定（是□否□） 需要年检（是□否□） 核定床位数 年度收养老人总人数 其中 自理老人 半自理 完全不能自理 自费老人数 “三无”或“五保”老人数 “三无”或“五保”老人供养标准（元/月） 自费老人平均收费标准（元/月） 自理老人 半自理（介助）老人 完全不能自理（介护）老人 二、本年度变更登记事项 变更事项 变更前情况 变更后情况 批准时间 □机构名称 年 月 日 □住所 年 月 日 □法定代表人（机构负责人） 年 月 日 □服务范围 年 月 日 □机构分立、合并 年 月 日 □换发批准证书 年 月 日 本年度章程是否修改 □是 □否 修改后是否核准 □是 □否 核准时间 年 月 日 －1－ 三、本年度考评自查小结 －2－ 四、本年度考评结论 年度考评内容 考评情况 考评得分 ①是否遵守国家法律、法规和执行《厦门市养老服务机构管理办法》的规定。（15分） 有□、无□ ②是否按照本养老服务机构的《章程》开展业务活动情况。（10分） 有□、无□ ③是否按照设置审批程序依法办理相关变更手续情况。（10分） 有□、无□ ④养老服务机构的财务管理和收支情况。（10分） 好□、中□、差□ ⑤养老服务机构的卫生防疫和消防安全是否符合有关部门的规定。（15分） 有□、无□ ⑥是否从事超越服务范围的活动。（10分） 有□、无□ ⑦有无伪造、涂改、出租、出借、转让执业证照的行为。（10分） 有□、无□ ⑧养老服务机构的诚信建设情况。（10分） 好□、中□、差□ ⑨养老服务机构的规模、服务质量和服务对象的满意程度。（10分） 好□、中□、差□ 考评得分 区民政局考评意见 考评得分： 分。 考评意见： 。（考评单位盖章） 考评人： 。负责人（签字） 。 年 月 日 市民政局审批意见 考评得分： 分。 考评结论： 。（批准单位盖章） 考评人： 。负责人 。批准人： 。 年 月 日 备注 表3由市、区民政局负责填写；考评情况 “有无”或“好中差”栏目，打“√”或打“×”和“考评得分”，由区民政局负责考评填写。 －3－