二级医院医疗管理评审.pptVIP

—医院质量管理与持续改进东风汽车公司总医院医务部 钱 博 第二部分 医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理与持续改进－建立健全院、科二级质量管理组织 （10分） 2.1.1医疗质量管理组织人员结构、分工、协作机制（2分） 2.1.2院长的职责（2分） 2.1.3科室主任的职责（2分） 2.1.4医疗质量管理部门的职责（2分） 2.1.5医疗质量管理实行责任追究制（2分） 2.1.1医疗质量管理组织人员结构、分工、协作机制 评审内容 ： ①医院设置院、科二级质控组织； ②医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责 评审方法 ： ①查阅相关资料 ②抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况　 2.1.2院长的职责 2.1.2评审内容 ： ①院长应是医疗质量管理委员会的主任委员 ②有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次全院质量管理报告 评审方法 ： ①查看文件 ②查看院长办公会记录及相关资料 2.1.3科室主任的职责 评审内容 ： ①科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研究本科室质量管理 ②将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一次科室医疗质量管理总结 评审方法 ： ①查看文件 ②查看3个科室每季度科室医疗质量管理总结 2.1.4医疗质量管理部门的职责 评审内容 ： ①有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 ②有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 评审方法 ： ①查阅质管组织工作制度、职责、计划 ②查看相关记录 2.1.5医疗质量管理实行责任追究制度 评审内容 ： ①建立完善的医疗质量责任追究制度 ②有责任追究记录 评审方法 ： ①查阅制度 ②随机检查2个职能部门 或科室的责任追究记录 2.2.1质量管理与改进方案的制定与实施 有全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划 有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记录 2.2.2执行医疗质量和医疗安全的核心制度 制订首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度 查20份病历，考核2个科室负责人和医生对核心制度的认知度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 科室负责人和医生应熟悉核心制度 2.2.3医疗质量的重点（关键环节、重点部门和重要岗位）管理 有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案 医疗质量管理职能部门每季度对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录 方法：随机抽查质量管理部门对内、外、妇、儿科、ICU、手术室、输血科（血库）、药剂科中2个科室的检查、监控记录 2.2.4加强全员质量和安全教育，医务人员三基达标率 医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订 对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95% 　－－现场考核5名职工 职工知晓质量管理和持续改进相关内容 对医务人员进行“三基三严”考核 　－－检查方法：现场抽考内、外科各2名医师对“三基三严”的掌握情况（如徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作） 2.2.5通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、医疗事故争议及医疗缺陷发生数等统计资料（统计口径符合《湖北省医疗机构统计规范》的要求），形成统计分析报告，定期对相关科室及职能部门进行反馈 相关部门及科室制定针对性的整改措施 医疗质量管理与持续改进 ——医疗技术管理 2.3.1评审内容 ： ①依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度 ②有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制 ③有风险预警机制和损害处置预案 评审方法 ： 查看相关文件和技术档案 2.3.2评审内容 ： ①有开展新技术、新业务的专业技术人员 ②有相应的设备与设施 ③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 评审方法 ： ①查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求 ②查看设备配置和设施情况 ③查阅相关资料 2.3.3评审内容 ： ①有评价指标和