肠镜检查同意书.docVIP

2、肠镜检查知情同意书 自贡市第六人民医院 肠镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。 肠镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体