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. Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 xx 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 xx 不明确分期(Unstageable) xx 不明确分期的患者照片 压疮的局部评估 xx 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染？ 7.疼痛？ 记录 xx 　压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录． 　　　　　＿＿　Bergstrom et al 1994; JBI 1997 xx 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 xx 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 xx 什么是 Braden Scale？ Braden Scale评分简表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法行动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 —— xx 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 Braden评分表 xx ①评估压疮危险因素 ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ③每2h翻身1次 ④保持床头低于30度角 ⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力 ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 ⑧避免骨突出处受压 xx 美国皮肤护理规程 无痂皮形成 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能 xx 湿性愈合理论基本原理 4、意识障碍及生命体征变化??慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型的生命体征变化（两慢一高） ：出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。? 5、其它症状和体征??颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。 xx 颅内压增高的临床表现 xx 四、生命体征 正常腋温：36-37℃ xx 1 、体温 ＞ 41℃ 39- 40.9℃ 38-38.9℃ 37.5-37.9℃ 低热 中等热 高热 超高热 体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。 低温：见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人 xx 神经内科体温特点 1.高热 在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。 2.出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起高热。 3.若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。 4.以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。 5.长期低热，一般午后和傍晚出现，警惕肺结核。 6.持续低热，咳嗽无痰，呼吸困难注意艾滋病。 xx 神经内科体温特点 速脉（心动过速）：＞100次/分，称为或速脉。见于发热、大出血的病人。 缓脉（心动过缓）：＜60次/分，见于颅内压增高，房室传导阻滞的患者。 脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。 xx 2、脉搏 安静时，呼吸频率约为每分钟16～20次，一次约为6.4秒（吸痰一次不超15s，超2个呼吸周期易导致窒息）。 呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见