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北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0703-B/2 记录编号：
液压电梯技术资料确认记录（安装）
使用单位名称
安装地点
规格型号
数 量
产品编号
制造单位名称
施工单位名称
制造单位提供的出厂随机文件：
编号（型号）
(1)制造许可证明文件
(2)液压电梯整机型式试验证书
(3)产品质量证明文件
(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括：
① 门锁装置型式试验证书
② 限速器型式试验证书
③ 限速器调试证书
④ 安全钳型式试验证书
⑤渐进式安全钳的调试证书
⑥缓冲器型式试验证书
⑦含有电子元件的安全电路型式试验证书
⑧可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验证书
⑨轿厢上行超速保护装置（如果有）型式试验证书
⑩控制柜型式试验证书
?层门和玻璃轿门（如果有）型式试验证书
?破裂阀的调试证书
?破裂阀制造单位提供的调整图表
?高压软管的产品质量证明文件
(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(6)液压系统原理图
(7)安装使用维护说明书（包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容）
上述文件须用中文描述；如为复印件，须加盖制造单位公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。
安装单位提供的安装资料：
安装许可证和安装告知书
(2) 审批手续齐全的施工方案
(3)施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证
(4)用于安装该液压电梯的机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求
上述文件须用中文描述；如为复印件，须经安装单位加盖公章或者检验合格章。
经核对，本次申报的各台电梯，以上资料文件齐全、正确、完好，符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
经确认，以上资料文件齐全。
确认人（签字）：
检验机构（盖章）：
第1页 共2页
序号
产品编号
液压泵站编号
控制柜编号
限速器编号
安全钳编号
缓冲器编号
上行超速保护装置编号
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0703－B/2 记录编号：
液压电梯主要部件编号登记表
：
经核对，本次申报的各台电梯的参数准确，与现场安装设备相符。
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
第2页 共2页
声 明
我公司施工的项目名称为： ，
液压电梯机房布置图、井道布置图或土建工程勘测图与实际相符，且符合相关设计规范要求；现场勘察情况声明如下：
1、液压电梯的通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间等满足安全要求。
2、液压电梯的楼层间距符合要求。
3、液压井道内防护、安全距离等满足安全要求。
液压井道下方人可以到达的空间满足安全要求。
5、建筑物最终完工后救援通道畅通，救援人员可以无阻碍地抵达实施紧急操作的位置和层站。
施工单位（盖章）：
年 月 日
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