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义乌市困难群众医疗救助申请审批表 镇(街道) 村(居委会) 姓 名 性别 家庭人口 联系电话 身份证号码 家庭住址 户口性质 对象类别 □五保户 　 □ 低保户　　□低保边缘户　 □其他 所患疾病 就诊医院 就诊时间 家庭基本情况和收入、支出调查栏 (按前12个月累计计算) 家庭成员(包括本人)情况 收入关况 支出状况 姓名 称呼 出生年月 身体状况 职业 一类收入 二类收入 三类收入 四类收入 五类收入 生活支出 因病支出 因灾支出 就学支出 其他支出 家庭总收入 家庭总支出 收支相抵差额 备注： 1、一类收入指工资、劳务报酬(包括各种奖金)，各类补贴、津贴、离(退)休金，遗属补助、精减下放职工补助，失业救济金、村养老金等工资福利性收入；二类收入指种植、养殖、农副业加工、买卖等生产经营性收入；三类收入指利息、股息、红利收入，财产租赁、转让收入等财产性收入；四类收入指继承、接受赠与，赡养费、扶养费、抚养费等转移性收入；五类收入指通过其他方式获得的收入。以上计量单位均为元。 2、未报或已迁户口的家庭成员情况： 。 3、赡(扶、抚)养人情况： 。 申请理