标准住院病案首页.docVIP

PAGE 11 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期年月日 年龄国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克 出生地省（区、市）市县 籍贯省（区、市）市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名 关系 地址电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称 9.其他 入院时间年月日时分 入院科别病房 转科科别 出院时间年月日时分 出院科别病房 实际住院天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1. 危 2. 急 3. 一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期年月日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 出院情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码病理号TNM分期： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否 血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周月年 科 主 任 主任(副主任)医师 主诊医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量□?1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士 质控日期年月日 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物 □ 1.是 2.否 使用持续时间：小时 联合用药□1.是 2.否 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 是否实施临床路径管理 □ 1.是 2.否 是否完成临床路径□ 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 □ 1.是　2.否，变异原因： 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟 入院后天小时分钟 是否因同一病种再入院 □1.是 2.否 与上次出院日期间隔天数______天 住院费用（元）：总费用__（自付金额：其他支付：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类： （5）病理诊断费：（6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费： 3.治疗类： （9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类： （11）康复费： 5.中医类： （12）中医治疗费： 6.西药类： （13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类： （14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类： （21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 医疗保险支付方式1.按项目2.按病种3.按疾病诊断相关组（DRGs）4.其他 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师