样式1第3条关系-山口県.DOCVIP

様式１（第３条関係） 平成３０年度山口県リサイクル製品認定申請書（更新用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 山口県知事　村岡　嗣政　　様 　　　　　　　申　請　者 　 　　　住　　　所 　　　　企　業　名 　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　山口県リサイクル製品利用推進要綱第３条第２項の規定により、下記のとおり認定の申請をします。 記 １．申請製品の概要 製　品　名 　 認定番号 使用する原 材料と構成 　名 称 重量割合 材質等 循環資源 % % % (小　　計) % 上記以 外 の原材料 % % % % % % % （小　　計） % ２．原材料のうち循環資源の状況 名　　　　称 区　　　　分 1.産業廃棄物(受入) 2.一般廃棄物(受入) 3.自社の製造副生物?廃棄物 4.有価で購入した循環資源 1.産業廃棄物(受入) 2.一般廃棄物(受入) 3.自社の製造副生物?廃棄物 4.有価で購入した循環資源 1.産業廃棄物(受入) 2.一般廃棄物(受入) 3.自社の製造副生物?廃棄物 4.有価で購入した循環資源 受入(発生)量 ／年 ／年 ／年 発生場所 受入地域 県内割合 ％ ％　　　 ％ 性状等 その他 特記事項 ３．製造に必要な許認可?届出等 　(1) 廃棄物処理法に基づく許可等の状況　 (2) 関係法令に基づき必要となる許認可?届出等の状況（肥料取締法?飼料安全法等） ４．製品の規格 製品サイズ 準拠すべき　製品基準 製品の規格 内　容 規　格 基　準 摘　要 重金属等の溶出等安全面の確認 １．製品について溶出試験等を実施 ２．循環資源について溶出試験等を実施 ３．製品?循環資源の両方について溶出試験等を実施 ４．重金属等の溶出等の懸念なし 試験結果 製品の規格に関する試験結果 別添のとおり 重金属の溶出等に関する試験結果 別添のとおり ５．製造販売状況 区　　　　　分 １．自社製造　 ２．委託製造（委託先：　　　 　　　　　　　　　　） 製造加工場の名称 及び所在地 年　　　　　度 平成２８年度 平成２９年度 平成３０年度（見込み） 製造量（単位：　） 販売量（単位：　） 販売額（　千円　） 販　 売 　先 品質管理規程 別添のとおり ６．連絡先 担当部署名 担当者名 ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ－Mail 【添付書類】?製品の規格に関する試験結果 ?重金属等の溶出等に係る試験結果（必要と認められる場合）　 　　　　　　?品質管理規程