乳腺癌的保乳手术.pptVIP

. 两种乳腺癌生物学理论 Halsted １.早期阶段是局部区域性疾病。 ２.区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障。 ３.肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋巴管。 Fisher １.早期阶段即属全身性疾病。 ２.区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用。 ３.肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管。 广泛的导管内癌成分(EIC) EIC阳性是保乳术后局部高复发的原因之一，可能有残留的肿瘤超过了原发肿瘤范围。 切缘阴性、’close’（切缘与肿瘤之间少于2mm）、阳性之间的局部复发有相当差别。 5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％。 因此EIC可能仅是肿瘤比较广泛的标志，并不是保乳的禁忌症，只要手术边缘阴性就可达到较好局控率。 “Tumor-free Margins ”?SG-Panel 2009 Considerations Shall re-excision be compulsary in case of tumor-cells in surgical margins: Invasive breast cancer: 100% Yes, 0 No, 0 ? DCIS? 80% Yes, 18% No, 2% ? LCIS? 13% Yes, 82% No,5% ? Shall re-excision be compulsary in patients with DCIS and tumor-free margins of 2mm? Great discussion, no consensus!(43%, 48%, 10%) 新辅助化疗与保乳手术 新辅助化疗前标记肿瘤范围 空芯针活检时可于肿瘤中央留置金属标记物 有密集钙化点者标本应作钼靶片，证实钙化点完全切除 Radiotherapy 加速部分乳腺照射(APBI) Reduce Overall Treatment Time Interstitial brachytherapy Limited external beam irradiation(3D-CRT IMRT) Intracavitary brachytherapy Intraoperative limited RT 乳腺癌的外科治疗历史分为一个时期,两个时代. 即原始治疗时期, 解剖学时代和生物学时代. 19世纪以前乳腺癌的治疗缺乏科学理论.虽然人们已认识到乳腺癌可扩展到胸肌和腋窝，甚至有人已注意到乳腺癌不是一个局限性疾病，但在显微镜问世前，由于没有组织学做指导，人们对肿瘤分期的认识仅局限于肉眼所见。对其治疗的研究如同夜间行路，艰难而缓慢。因此这个时期乳腺癌的治疗仅着眼于局部，以局部切除为主，手段残酷，手术死亡率极高，复发率达90%以上。随着解剖学的发展，显微镜在病理学中的应用,以及外科技术的进步,人们开始研究乳腺癌的淋巴转移规律 。Halsted在前人研究的基础上，分析了当时乳癌的高复发率和低治愈率的原因，提出乳腺癌治疗失败主要是肿瘤周围组织切除不够，肿瘤沿淋巴和血行转移所致。他认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的。局部淋巴结像一个过滤器可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞，只有在离原发灶较近的淋巴结为肿瘤充满时，肿瘤细胞才会进一步转移到下一站淋巴结。血行转移是到晚期才出现的现象---Halsted理论。1882年Halsted在纽约Roosevelt医院首次施行“完全手术”（Complete operation）,即众所周知的“根治术”。1894年他详细叙述了手术方法和随访50例的报告，无1例手术死亡，局部复发率1%，三年治愈率45%，成为里程碑式的文献。 1891年Willy Meyer亦独立进行了与Halsted 相似的研究，所行手术方法亦雷同。因此Halsted乳癌根治术又被称为Halsted-Meyer乳腺癌根治术。由于手术明显改善存活率和控制率，此后被广泛采用，成为乳癌治疗标准术式达70余年。50~60年代盛行的扩根治亦依其理论提出的。Halsted建立的肿瘤与区域淋巴结整块切除的治疗原则，也对现代肿瘤外科产生重要影响，成为其它恶性肿瘤手术治疗所遵循的基本原则，是乳腺癌外科乃至整个现代肿瘤医学发展的里程碑。 20世纪40年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站;锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结，达不到根治的目的，于是扩大根治术应运而生。人们希望通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结，以达到治愈肿瘤的目的。然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高;甚至结果相反，由于手术的扩大，术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高.尽管Halsted 乳癌根治术将局部复发率由50%以上