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农村分散供养五保户委托供养服务协议 委托单位： 受 托 人： 根据国务院《农村五保户供养工作条例》的有关规定。属符合下列条件：1、无法定赡养人、抚养、抚养义务人，或者法定赡养、抚养、扶养义务人，无赡养、抚养、扶养能力；2、无劳动能力；3、无生活来源的老年人，经本人申请和村民委员会民主评议等程序拟将其报上级审批纳入分散供养五保户的，为了更好照顾活，特委托 为其提供供养的有关服务，具体协议如下： 1、受托人无偿负责 2、在分散供养期间无房屋居住时提供住房并保证其安全； 3、受托人无偿在 4、受托人在生存期间无偿为其提供生活必要的劳动服务； 5、受托人无偿负责处理 6、本协议一式两份，双方各执一份 委托单位代表签字： （单位公章） 受托人签字： 年 月 日篇二：新五保协议书a4版[1] 绥德县农村五保供养待遇 申请表 申请人姓名 所在乡镇 绥德县民政局制 绥德县农村五保供养待遇申请书 我叫 ，性别 ，身份证号码家住绥德县 乡（镇） 村，根 据《榆林市农村五保供养工作管理办法》有关规定，申 请享受农村五保供养待遇，主要原因有以下几个方面： 一．身体状况： 二．经济收入情况： 三．住房情况： 四．法定赡养、抚养、扶养关系义务人情况： 本人申请书中所填内容完全属实，绝无任何虚假，否则承担由此带来的法律责任。特此申请 （说明：法定赡养、抚养、扶养关系义务人指按照我国民法通则和婚姻法等法律规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。包括养子女和有抚养关系的继子女，养父母和有抚养关系的继父母。 ） 申请人（签名）： 年 月 日 五 保 协 议 书 同志，性别 ，年龄 岁，现有住房 孔（间），其它财产有 ，因丧失劳动能力，生活无依无靠，根据《农村五保供养条例》规定，经 村研究，五保户 由集体（或亲友）供养，供养者 并与村干部代表 共同协商，签定本协议书： 一、保证每月所拨付的经费与物资及时发放到五保户手中。 二、村委会和供养者有义务监管五保人员的生活起居。 三、要尊敬老人，服侍周到，保证其身心健康（儿童受到教育），使老人幸福度过晚年。 四、五保户现有财产，生前归本人所有，寿终之后属供养者所有，如果由几方供养的，可根据各负担大小分成。 五保户意见 （签字、手印） ： 供养者意见 （签字、手印） ： 村干部代表意见（签字、公章）： 乡（镇）意见 （签字、公章）： 年 月 日 五保供养者承诺书 我 叫 ，是五保户 的供养者，我承诺做到以下几方面： 1、五保供养经费原则上由五保户本人领取，确因特殊情况不能领取、管理和使用的由供养者代领，保证全部用于五保户本人生活。 2、五保户生活不能自理的，供应者保证做到悉心照料其生活起居。 3、不满16周岁的未成年五保户的生活起居由供养者监护照料，保证未成年人的身心健康成长，并给其提供良好的教育，费用超出供养标准的由供养者想办法解决，不得以任何理由推卸责任。 4、五保户年满16周岁的，不再接受义务教育，具有一定劳动能力的，供养者必须及时向民政部门提出解除五保协议申请。若在接受义务教育的，每学期必须向民政部门提供所在学校的证明，详细说明所在学校和班级名称并有班主任和校长签字加盖公章有效。不能提供证明的取消五保待遇。 5、五保户生病时由供养者协助到医疗机构就诊，并负责住院期间的生活照料，所需医疗费用由供养者先行垫付，出院时经农村新型合作医疗报销后，凭报销凭证到当地民政部门申请医疗救助。供养者不得以任何理由推卸责任拒绝给五保户治疗。 6、供养者如有虐待、遗弃五保对象现象的，移交司法机关处理。 7、五保户死亡后，丧葬事宜由供养者和村委会办理。 供养者（签字手印）： 供养者姓名 性别 身份证号码 手机号码 户籍所在地址： 家庭住址： 年 月