ICU气管导管UEX 护理持续质量改进项目记录单.docxVIP

护理持续质量改进项目记录单 部 门：重症医学科 项目开始时间：2017年4月 项目名称：降低非计划性拔管的发生率 负责人：缪重骥、 参与者：吴晓娟、钱萍、陈月清、陈迅、高晓丹、赵聪珏、黄静燕、戴梦鸽、鱼佳 改进前监测时间：1-3月份 改进前监测结果：1-3月份气管导管置入26例，发生1起气管插管脱管事件； 气管导管（包括气管插管和气管切开）UEX发生率为：3.8% 问题陈述： 1-3月份，我科发生1起气管插管UEX事件。 事件描述：患者神志清,入院后情绪稳定,对相关管路宣教及重要性表示理解，非常配合所有治疗,因此一直未有约束等措施,未使用镇静镇痛药物；有气管插管,呼吸机辅助呼吸,入院后一直住在隔离间，事发当天中午，在护士人员不足时，护士不在床旁，患者自行将气管插管拔出，后给予约束带处理，再次宣教，并针对此事责任护士在护士长主持下进行了气管插管非计划性拔管分析讨论并总结。 UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间（机械通气时间延长），甚至导致死亡。[1-2] 原因分析： 病人方面：病情重，管路多；不能忍受置管引起的不适；疼痛。 护士方面：约束不到位；巡视不到位；对导管和UEX的了解和重视程度不够。 环境方面：单人病房。 方法方面：导管固定方法不妥。 对策实施与改进