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高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
年级：
班别：
填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城镇 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
固定：
移动：
家庭住址
省/自治区 市 县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲 □单亲
□离异 □孤儿
学生类型
□烈士子女 □残疾学生 □库区移民子女
□农村独生子女 □双女结扎户
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭人均收入 元。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况：
。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
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