特定建设作业实施届出书-幸田町.DOCVIP

　　　騒　音 特　定　建　設　作　業　実　施　届　出　書 　　 振　動　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　 幸田町長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所 　　　　　　　　　　　 届出者　並びに法人にあっては 　　　　　　　　　　　　　　　　その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号 　特定建設作業を実施するので、騒音規制法第14条第1項(第2項)、振動規制法第14条第1項(第2項) 県民の生活環境の保全等に関する条例第46条第1項（第2項）の規定により、次のとおり届け出ます。 建　設　工　事　の　名　称 建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類 特　定　建　設　作　業　の　種　類 騒音(法)　1?2?3?4?5?6?7?8 (条例)　1?2?3?4?5?6?7?8?9?10 振動(法)　1?2?3?4 (条例)　1?2?3?4 特定建設作業に使用される騒音規制法、振動規制法 県民の生活環境の保全等に関する条例に規定する機械の名称形式及び仕様 騒音 振動 特　定　建　設　作　業　の　場　所 額田郡幸田町大字　　　　　地内 特　定　建　設　作　業　の　実　施　期　間 平成　　年　　月　　日から 平成　　年　　月　　日まで　　　　日間 特定建設作業の開始及び終了の時刻 作業開始 作業終了 作業日 作業時間 時から 時まで 時間 騒音、振動の防止の方法 別紙特定建設作業行程表のとおり 発注者の氏名又は名称及び住所ならびに法人にあってはその代表者の氏名 届出者の現場責任者及び連絡場所 下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名 下請人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請人の現場責任者の氏名及び連絡場所 ※　受　　理　　年　　月　　日 ※　審　　査　　結　　果 備考1.この届出書は、騒音、振動規制法施行令別表第2、県条例施行規則別表第19又は別表第20に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出する。 　 2. 特定建設作業の種類の欄には、騒音、振動規制法施行令別表第2、県条例施行規則別表第19又は別表第20に掲げる 作業の種類を記載する。 　 3. 特定建設作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしない日がある場合は、その日を記載する。 　 4. 作業の開始、終了の時刻欄は作業の開始、終了の時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめる。 　 5. 届出は、作業実施の7日前までに提出し、開始日から終了日までの総日数とする 　6. 作業場所の図面を添付する。 別　紙 特 定 建 設 作 業 工 程 表 作業期間 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日 規制対象 作業日 建設作業 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 10　　 20 10　　 20 10　　 20 10　　 20 10　　 20 10　　 20 騒　音 県条例 騒音規制法 ①くい打機、くい抜機を使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ②びょう打機を使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ③さく岩機を使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ④空気圧縮機(15?以上)を使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑤コンクリートプラント等を使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑥バックホウ(出力80?以上)で整地、掘削作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑦トラクターショベル(出力70?以上)で整地、掘削作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑧ブルドーザー(出力40?以上)で整地、掘削作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 県条例 ⑥構造物等を動力?火薬又は鉄球を使用し解体破壊する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑦コンクリートミキサー車等を使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑧コンクリートカッターを使用する作業 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ⑨??????????????????????????????????等で整地、掘削作業