高中学生家庭经济困难落实情况调查表附件1、附件2.docVIP

附件1 建档号： 高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表 就读学校名称： 贵港市高级中学 年级： 班别： （格式：1401） 填表时间： 年 月 日 学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 入学年份入学年级 家庭成员数 入学前户口 □城市 □县镇非 农□农村 学生居民身份证号码 联系电话 孤儿 □是 □否 单 亲 □是 □否 英烈子女 □是 □否 低保户 □是 □否 建档立卡户 □是 □否 库区移民 □是 □否 家庭住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码 学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认） 家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 年 月 日 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 附件2 高中学生家庭经济困难学生认定申请表 就读学校名称： 贵港市高级中学年级： 班别： 填表时间： 学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 入学年级份 家庭成员数 人均月收入 元 学生居民身份证号码 联系电话 家庭住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码 学生申请认定理由 申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）： 1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录） 2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录） 3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。 4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。 5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等） 家庭经济困难情况说明（学生填写）： 民主评议 评 议 结 果 □家庭经济特别困难学生 □家庭经济一般困难学生 □非家庭经济困难学生 评议理由： 评议小组组长签名： 日期： 认定决定 学校意见： 校长签名： 公章： 日期：