人工胶体液体复苏中的利与弊.pptVIP

* * 正是由于单纯晶体补液难以保证足够的容量效应。于是，临床实践中，我们常常是不够了、接着补，于是越补越多。而如前所述，补进去的晶体绝大多数都进入了组织间隙。这样的恶性循环，常常导致组织水肿。如图所示，左侧为正常的肺组织，肺泡腔内是空虚的；而如果大量补充晶体，就会出现如右图所示的肺组织水肿，我们可以看到肺泡腔内充满了粉染的水肿液。 * 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 人工胶体在液体复苏中的利与弊 重庆医科大学附属第一医院 SICU 唐甜 液体复苏 概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足，存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良时，需要尽快补充血容量的过程。 液体复苏是休克治疗的基础 ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足 液体复苏不等于液体治疗 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS） 液体复苏时机 休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊断治疗应当强调“早” 休克的早期诊断 休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失代偿期。 创伤休克 传统观点---低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物 延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 在手术彻底处理后进行充分复苏 液体复苏终点标准 50年前 -纠正血压作为终点 ＿ 肾衰、上血 以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 仍存在内脏缺氧 可能发生MODS ●生理盐水 ●林格氏液 ●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐 晶体 ●全血 ●红细胞 ●血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 ●白蛋白 液体复苏的种类 各种液体的特性肾阈值（60000-70000道尔顿） 晶体液 明 胶 白蛋白 羟乙基淀粉 60 Da 30,000 Da 68,000 Da 250,000 Da 10 – 20 min 1 – 2 hr 2 – 4 hr 6 – 18 hr 分子量 扩容效应 复苏液体选择 晶体： 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过时不出现反射现象 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外滞留在细胞间隙中 复苏液体选择 晶体液（优势） 可迅速有效地增加血容量 能更好保护肾功能 过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 复苏液体的选择 晶体液的主要问题 难维持稳定的容量扩张 引起明显的液体稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） ? ? ? ? ? ? ? ? 晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（?） ? From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN 复苏液体的选择 胶体 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通过时出现光反射现象 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量 复苏液体的选择 胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注 胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能 复苏液体的选择 小结 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明胶 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 人工