益阳初次劳动能力（复查）鉴定申请表.docVIP

益阳市初次劳动能力（复查）鉴定申请表 姓 名 性别 年龄 相 片 身份证号码 联系电话 详细住址 单位名称 单位地址 联系电话 申请鉴定类别 申请鉴定类别为第 类：1.劳动能力鉴定2.劳动能力复查鉴定 申 请 鉴 定 项 目 申请鉴定以下第 项，共 项。 1.伤残等级鉴定 2.护理依赖程度鉴定 3.非因工或因疾病丧失劳动能力程度的鉴定 4.非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 5.供养亲属劳动能力鉴定 6.安装配置辅助器具的确认 7.工伤职工旧伤复发的确认 8.其他 伤病发生时间 诊治医院 伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论 职工或直系 亲属意见 签 字 年 月 日 单位意见 盖 章 年 月 日 备 注 注：参与鉴定各方请仔细阅读背页填表说明 益阳市申请劳动能力鉴定须知 一、申请劳动能力鉴定需提供下列资料： 1、提交《工伤认定决定书》。 2、工伤职工身份证复印件1张。 3、填写《益阳市初次劳动能力（复查）鉴定申请表》、《益阳市初次劳动能力（复查）鉴定医疗技术鉴定结论表》（表格在市劳动能力鉴定办公室领取或在网上下载）。 4、提交职工工伤医疗的有关资料（职业病应提供职业病诊断证明书。病残鉴定者提交病历资料）。 如：门诊病历、住院病历（含出院记录）、X光片、B超、MRI等检查结果。 5、提交相片1张（1寸彩色照）。 二、用人单