郑州上街区行政服务中心政府信息公开申请表.docVIP

郑州市上街区行政服务中心政府信息公开申请表 申请人（个人）姓名 证件名称 证件号码 申请人（法人或者其他组织）名称 营业执照信息 法定代表人姓名 组织机构代码 联系方式 地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 电子邮箱： 提出申请的方式 □当面 □邮寄 □电子邮件 □传真 受理机关名称 所需的政府信息 名称： 文号： 或者其他特征描述： 获取政府信息的方式（单选） □自行领取/当场阅读、抄录 □邮寄 □电子邮件 □传真 政府信息的载体形式（单选） □纸质文本 □光盘 □磁盘 所需政府信息的用途 具体用途 类型： □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他 费用免除理由 □农村五保供养对象 □城乡居民最低生活保障对象 □领取国家抚恤补助的优抚对象 □有其他经济困难的 申请人签名（盖章） 申请时间 年 月 日 经办人 回执编号 使用指南： 1．本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。 2．公民个人申请免除收费的，请提供相应证明。 3．“经办人”和“回执编号”项由行政机关工作人员填写。