妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理.pptVIP

关于静脉血栓性疾病（VIE) 静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成（DVT）。 在西方国家的发生率为1/2000，国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，产科在我国尚无确切的统计数据。 其发生主要与血管损伤、局部血流改变以及血液成分改变有关。 主要并发症或致死原因是肺栓塞。 静脉血栓性疾病的形成类型 静脉血栓性疾病形成包括两种类型： ①血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种病源菌所致 的炎性反应导致血栓形成，血栓与管壁粘着较紧不易脱落； ②静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁粘着不很致密，容易脱落导致栓塞。 ———这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段，可以互相转变，亦可同时并存，故通称为静脉血栓性疾病。 引起静脉血栓形成的主要三大因素 静脉血流缓慢 血液高凝状态 静脉壁损伤 静脉血栓形成的危险因素还有 遗传性缺陷也很重要，尤其在﹤45岁反复发作的静脉血栓患者中。 已报道的遗传性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突变（最多为因子VLeiden）、凝血因子VIII和XI活性升高等。 严重性 静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状，可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是妇产科常见的严重并发症。 浅静脉血栓性静脉炎 浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部红肿热痛，可及条索状物，全身反应较轻。诊断不难，只要改善循环，治愈后极少遗留后遗症。 深静脉血栓 深静脉血栓形成：最常见于下肢，起病隐匿，发病时的临床表现常不典型，有时直到血栓累及髂股静脉，引起相应症状方被察觉，有些始终未发现。 血栓如果发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显症状，如下肢疼痛、肿胀，并伴有低热。若血栓扩展累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，导致各种后遗症状，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至局部组织坏疽。 一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。 急性肺栓塞 急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重的并发症，起病急骤，短时间内即可致命。 血栓75%-90%来自下肢深静脉，盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现无特异性，起病突然，从一过性气短、胸痛到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压，甚至猝死。 妇科手术血栓栓塞危险度的评价 轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁得大手术； 中度危险： 1）小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、 肺 栓塞史 2）30分钟以上的大手术 3）体重80kg以上 4）患有大静脉曲张 5）术后固定超过4h以上；合并感染或重要器官疾病；如 心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征；心衰或近期心梗。 高度危险：1）具备3种或以上中危因素 2）妇癌的大型盆腹腔手术 3）大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺栓塞或血栓形成倾向； 4）瘫痪或下肢制动。 产科手术血栓栓塞危险度的评价 轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者。 中度危险：年龄35岁以上、体重80kg以上、产次4次或以上、大静脉曲张、伴有感染、子痫前期等。 高度危险：具备3种或以上中危因素，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。 临床表现 症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部牙痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%！ 1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。 2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。 3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。 体征 1）患肢肿胀，组织张力增高。用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。 2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。 3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。 肺栓塞的体征：下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床表现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。 静脉血栓性疾病的诊断 病史、症状、体征、辅助检查 1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选。多普勒超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%，检查时可对肢体的各段血管进行听诊。 2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不