中医门诊可病历范例.docVIP

PAGE PAGE 10 范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（ 风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁　　　 1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E9%BB%91%E4%BE%BFch=link \t _blank 黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E5%88%B6%E9%85%B8%E5%89%82ch=link \t _blank 制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温， HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E5%BF%83%E6%82%B8ch=link \t _blank 心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数， HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E8%88%8C%E8%B4%A8ch=link \t _blank 舌质偏淡， HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E8%88%8C%E8%8B%94%E8%96%84%E7%99%BDch=link \t _blank 舌苔薄白。　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E8%84%BE%E8%83%83%E8%99%9A%E5%AF%92ch=link \t _blank 脾胃虚寒，病久脉络受损， HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E6%B0%94%E7%97%85ch=link \t _blank 气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E5%A4%B4%E6%99%95%E7%9B%AE%E7%9C%A9ch=link \t _blank 头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h　 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E4%BA%91%E5%8D%97%E7%99%BD%E8%8D%AFch=link \t _blank 云南白药0.5 qid HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E7%99%BD%E8%8A%A8%E7%B2%89ch=link \t _blank 白芨粉6g bid ② 3.5% HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E8%91%A1%E8%90%84%E7%B3%96%E7%9B%90%E6%B0%B4ch=link \t _blank 葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+ HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E9%9B%B7%E5%B0%BC%E6%9B%BF%E4%B8%81ch=link \t _blank 雷尼替丁0.15g,静脉滴入 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E5%AE%89%E7%BB%9C%E8%A1%80ch=link \t _blank 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E8%83%83%E8%84%98%E7%97%9Bch=link \t _blank 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（ HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E6%B0%94%E8%A1%80%E4%B8%A4%E4%BA%8Fch=link \t _blank 气血两亏） 2.急性 HYPERLINK /z/Search.e?sp=S%E4%B8%8A%E6%B6%88%E5%8C%96%E9%81%93%E5%87%BA%E8%A1%80ch=link \t _bl