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产科大量输血补液策略 产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。 摘要：产后出血始终是危及产妇生命安危的主要原因，故而产科的输血补液策略至关重要。在扩充血容量及维持渗透压后，提高血液携氧能力及改善止血功能是大量输血的目的。产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。注意预防大量输血相关并发症。 产后出血居我国产妇死亡原因首位，严重威胁产妇生命安危。如果出血量多，产妇面临需要大量输血问题。在我国，大量输血的定义为成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18 U（或0.3 U/kg）或3h内输血超过一半血容量。产科患者多数对出血耐受性强，对失血性休克的抢救成功率较高，但若合并DIC、感染和肾衰等并发症则需复杂处理。产科大量输血的主要目的为扩充血容量，维持渗透压，补充凝血因子，补充携氧能力，提高免疫机能以及中和有害物质等。 1、产科出血时补液扩容策略 大量出血时，迅速建立静脉通路，选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3倍。常规扩容选用2000ml乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预后，而且能根据输液效果估计失血量、判断有无进行性出血及手术干预时机。尽管胶体液对血容量的扩充起效更快速且作用更持久，但有研究表明，对于危重患者，与输注晶体液相比，输注胶体液在降低病死率方面毫无优势，且过多的胶体液扩容可能使患者的凝血功能更差。因此，当失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000ml时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（130/0.4），输入晶体液与胶体液比例约为3∶1。液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在65mmHg左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏。在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。 2、产科出血时输注血液制品策略 红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，且相对较高的红细胞比容有利于大量失血患者止血。当血红蛋白低于70 g/L时，应考虑输注红细胞。如患者伴有活动性出血或伴有妊娠合并症及并发症时，输注的阈值可根据患者情况相应提高。此时需立即为病人取用相同配型的红细胞，如未行相关配型化验，则最好在30min内行交叉配血，紧急备血，配型时间最好不超过45min。在配型合格的血液尚未准备好前，可以先输注少量O型血红细胞。输注目标是维持血红蛋白在80～100g/L或红细胞比容在28%～30%。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险。因此，提倡预防性输注血小板及早期输注冰冻血浆。急性出血患者血小板需高于50×109/L。大量出血患者补液量为血容量的1.5～2倍时需要补充1～2个治疗量血小板。当患者伴有活动性出血，压迫和电凝止血无反应或无效时，输注血小板的阈值应提升至75×109/L。早期预防性输注血小板还能减少其他血制品用量，避免循环超负荷。大量输血时，输注红细胞悬液3～5U后，应及时使用冰冻血浆（FFP），足量FFP可纠正纤维蛋白原和多种凝血因子不足。美国麻醉学会推荐输注量为（10～15）ml/kg。在24～72 h内FFP量不宜超过红细胞输注量，故推荐输注比例为1∶1。有证据显示，早期足量补充血浆是十分重要的。在产后出血的输血治疗中，较高的冰冻血浆与红细胞的比例能带来较低的介入治疗及手术需要，得到更高的收益。纤维蛋白原是参与凝血过程的重要因子。Charbitet等的研究指出，纤维蛋白原是与严重产后出血相关的观察指标，纤维蛋白原含量每下降1g/L，严重产后出血的发生率显著增加，当其含量低于2g/L时预测严重出血的阳性预测值为100%。因此，当纤维蛋白原含量1.0g/L，应考虑输注冷沉淀。冷沉淀是一种能够提供较高浓度的纤维蛋白原（每单位约388mg）及少量凝血因子的血制品。当患者发生弥漫性血管内凝血（DIC）且Fib＜（80～100）mg/d时，可根据患者的实验室指标补充冷沉淀，推荐剂量0.2U/kg，目标是将纤维蛋白原含量提升至1g/L以上。凝血酶原复合物（PCCs）包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可以为大量出血的患者补充维生素K依赖的凝血因子，观察性试验已经证实PCCs在对抗稀释性凝血功能障碍中的作用，但仍缺乏随机对照试验研究的结果。在欧洲一些地区PCCs仅被批准用于对抗维生素K拮抗剂以及治疗先天性凝血因子缺乏症等。当出现DIC，且使用血浆量已导致循环负荷过重时，