枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享.ppt

离子钙是内外源凝血途径的重要因子 内源性凝血 外源性凝血 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 HCO3- 枸橼酸钠 + Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关 使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 血液滤过 置换液 枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常 滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分 枸橼酸局部抗凝流程 （动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸 枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝 （静脉端）在血液回输端补充钙离子 使回到体内血的凝血功能恢复正常 枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙 枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路 血泵前泵PBP 1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。 Prismaflex CRRT独特的设计 PBP管路枸橼酸抗凝 枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路 直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝 枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路 通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（约3.1mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释，算入CRRT计量系统，不需要额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整，满足设定浓度 step2.置换液配方中NaHCO3剂量需减少 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 血流速度 通常为150-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速(ml/min) 葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min) Step3.泵速初始设定 For Internal Use * * * （HIT-血小板减少症，ATIII-凝血酶III） * （HIT-血小板减少症，ATIII-凝血酶III） * * * 英国重症监护协会指南指出： * * 枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享 莆田市第一医院重症医学科 郑建清 1 2 病例介绍 CRRT常见的抗凝方式 目录 2 3 枸橼酸钠抗凝原理及操作流程 CRRT抗凝目的及原则 朱XX，男，44岁，以“突发人事不省约2小时” 为主诉于07.12入院。 急诊CT：脑干出血、脑室系统出血或者积血 入院诊断：脑干出血并破入脑室 入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能 进行性增高，伴少尿，于07.17转交我科。 病例一： 07.17辅助检查 考虑合并横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝功能障碍，拟行CRRT治疗。 07.17辅助检查 郑XX、83岁，以“突发中下腹剧痛6小时余。”为主诉入院。 腹部CT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影， 腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能， 入院诊断： 1.腹痛待查：急性肠穿孔？ 2.急性腹膜炎 入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔， 予乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术， 术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少， 转交我科。 病例二： CRRT抗凝目的及原则 辅助检查 辅助检查 考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。 辅助检查 Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367 滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！ CRRT抗凝的目的和原则 目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相