1-3施工现场边环境及地下设施情况交底表.docVIP

PAGE PAGE 2 1-3施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 工程地点 建设单位负责人 项目总监 项目经理 项目技术负责人 序号 交底项目 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字： 建设单位（公章） 年 月 日 见证方负责人签字： 监理单位（公章） 年 月 日 接收方负责人签字： 施工单位（公章） 年 月 日 可另附页