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咸阳城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表.DOCVIP

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  • 2019-07-04 发布于天津
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咸阳城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表.DOC

    咸阳市城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表申请医院名称医院编号科别姓名性别年龄单位名称医保号社会保障号码一病史描述二相关检查及化验结果标明检查医院及时间三诊断四申请大额慢性病名称五治疗计划申请医师签字年月日申请医师所在科室主任审核签字年月日申请医院医保科审核意见签字盖章年月日患者或家属意见并签字年月日医疗保险经办机构审批意见盖章年月日备注此表一式三联第一联医保中心留存第二联申请医院医保科留存第三联患者个人留存

    咸阳市城镇职工□居民□医疗保险门诊大额慢性病申请表 申请医院名称： 医院编号： 科别： 姓 名 性别 年龄 单位名称 医保号 社会保障号码 一、病史描述： 二、相关检查及化验结果（标明检查医院及时间）： 三、诊断： 四、申请大额慢性病名称： 五、治疗计划： 申请医师（签字）：

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