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上海电机学院减免学费申请表 编号： 姓 名 民族 学 院 班级 贷款情况 助学金情况 自我解困方式 家庭地址 家庭经济情况 父亲姓名 健康及收入状况 单位及职务 电话 母亲姓名 健康及收入状况 单位及职务 电话 其他共同居住人员情况 称谓 工作单位 健康及收入状况 申 请 减 免金 额 本人符合学生手册《学生学费减免、困难补贴办法》中第一条第（五）点第 档第 款 有关学费减免分档标准之规定，申请减免学费 元 申请理由：（须对照所申请学费减免档次的分档标准填写）（可附页） 申请人签名： 年 月 日 有关情况说明： “单亲”仅指父母一方已亡故；“重病、大病”需为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病；残疾需写明残疾等级。单亲、重病、残疾、受灾、收入等情况须提供有效证明（证明材料复印件可附后） 二级学院（系）审核意见： （盖章） 年 月 日 校大学生资助中心复核意见： （盖章） 年 月 日