右美托咪定用于预防丙泊酚注射痛的临床研究进展-现代临床医学.DOC

2015-12-24董 2015-12-30，主任加工 右美托咪定用于预防丙泊酚注射痛的研究进展 张 博，刘丹彦 （重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016） [摘要]丙泊酚注射痛一直是其临床应用的主要副作用之一，无切实、有效的改善措施，将严重影响舒适化麻醉开展。迄今为止，丙泊酚注射痛的机理尚不明确，虽有多项研究能预防和处理丙泊酚注射痛，但仍不能完全避免丙泊酚注射痛的发生。近年来有研究报道：右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）可预防丙泊酚注射痛，但尚存在争议。本文通过对Dex镇痛机理的探索和已实施的临床试验总结发现：Dex可有效预防丙泊酚注射痛的发生，但其安全、有效的剂量尚无定论，还需进行大样本、多中心临床研究进一步探索。 [关键词]丙泊酚；注射痛；右美托咪定 [中图分类号]R614.2+4 [文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.01.0 丙泊酚是目前广泛应用于临床的静脉麻醉药物，具有起效时间快、作用时间短、苏醒迅速、不良反应少等优点。丙泊酚注射痛在成年人麻醉中的发生率为28%～90%不等[1-2]，。其痛疼性质多为沿血管走向放射痛，持续15～20 s，个别持续数日[3]。国外专家在麻醉实践经验总结：认为，在最困扰患者的临床问题中，丙泊酚注射痛排在第7位[4]。麻醉诱导期间出现丙泊酚注射痛可能会导致患者情绪紧张从而诱发患者支气管痉挛、哮喘，甚至急性心肌缺血[5]；此外，患者多会因注射痛而出现手动，甚至移动静脉留置针，引起不必要的损伤[6-7]。为预防丙泊酚注射痛的发生，国内外已开展多项研究探索预防方法。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）Dex自2000年上市以来，迅速成为临床广泛应用的药物，亦成为丙泊酚注射痛药物预防方法的一种，其镇痛作用已经多项临床研究证实，。以长链三酰甘油（LCT）丙泊酚为代表，本文将对丙泊酚注射痛的机理、Dex能有效镇痛的机理以及Dex用于预防丙泊酚注射痛的临床研究进展进行综述。 1 丙泊酚注射痛的发生机理 丙泊酚注射痛的机理仍不明确，目前有多种学说：。最公认的学说认为丙泊酚注射痛分为即时疼痛和延迟疼痛，。即时疼痛源于丙泊酚直接刺激皮肤感受器，延迟疼痛则是由于刺激成分作用于血管内皮，激活激肽酶系统，释放组胺，导致局部血管扩张和通透性增强，从而导致丙泊酚进一步和血管壁内自由神经末梢的接触，引起疼痛[8]。但Sim等[9]认为丙泊酚注射痛的延迟相疼痛并非激发缓激肽系统引起的。而Ando等[10]认为丙泊酚注射痛可能与前列腺素有关，特别是前列腺素E2。除以上机理外，注射痛还与其多种其他因素有关：如丙泊酚质量分数、注射部位血管管径的大小、注射速度、静脉输液等[11-13]。 2 丙泊酚注射痛的预防 国内外有许多丙泊酚注射痛预防的相关研究报道：主要分为药物和非药物预防2种方式。药物预防的措施有：利多卡因[14]、帕瑞昔布钠[15]、阿芬太尼[16]、昂丹司琼[17]、可乐定[18]、氯胺酮[19]等。非药物预防的措施有：选择较为粗大的静脉、改变质量分数、制剂、温度等[11-13]。近期一篇系统评价和Meta分析表明：，通过肘前静脉注射丙泊酚，或使用止血带静脉封闭下静脉注射利多卡因，使丙泊酚注射痛得到有效改善[20]，。但临床上通常因手术体位要求，为了给药、输液、管理得方便，常使用手背静脉、手腕区域静脉等细小静脉往往比肘前静脉等粗大静脉给药、输液、管理更方便，而不使用肘前静脉等大静脉。且研究发现，止血带静脉封闭常引起高血压甚至肢体缺血再灌注损伤[21-23]。因此药物预防丙泊酚注射痛更方便、安全、有效。近年来Dex作为一种新型肾上腺素受体兴奋剂，亦被应用于研究预防丙泊酚注射痛。 3 Dex的镇痛机理 已有较多实验和临床研究证明：，Dex有明确的镇痛效果[24-28]，但其镇痛机理尚未清楚阐述。有研究认为Dex的镇痛机理可能是通过抑制脊髓后角的P物质释放[29]，；亦有研究表明Dex通过抑制脊髓ERK 1/2信号通路，达到镇痛效果，：这些研究结果均提示Dex在脊髓疼痛传导上起着重要作用。 此外，还有多个临床随机对照实验（Randomized Controlled Trial，RCT）[30-36,7]认为Dex可以安全、有效的预防丙泊酚注射痛的发生，但亦有临床随机对照实验[6]认为Dex不能预防丙泊酚注射痛的发生。 4 Dex预防丙泊酚注射痛的有效性 4.1 给药方法 4.1.1 静脉给药 不同注射点给药，丙泊酚注射痛的发生率亦不一样[11-13]，。上述RCT[6-7,30-36]均选择临床手术体位最方便的手背静脉、手腕区域静脉给药。He等[7,30-36]研究者认为：经手背静脉给予右美