课件：全市医疗事故分析.ppt

（三）病案与医疗纠纷 1、病史采集 因责任心不强、粗疏、业务水平低下，主诉记录不确切，重要病史情节遗漏造成误诊、漏诊 2、病程录 记录不详细、不及时，甚至根本无记录。重要诊治病程录无反映，搞错记录时间。用词不贴切，自行杜撰。如：测体温37度，写“没有体温”，“测不出体温” 3、病案管理 涂改（与修改有区别）、遗失、借阅无制度等 4、笔误 女变“男”、张三变“李三”等等 谢 谢！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 取消医嘱时应该用红色墨水标注“取消”并签名。该项跪定的总体执行缺陷率为8.27%，其中手术科室病历为5.94%，主要分布在胸外科、骨科和普外科等科室 非手术科室病历为4.98%，主要分布在肝炎科和精神科 在医嘱单中，还要求各类检查的医嘱与检查报告相符。该项不符的发生率仅0.23%，主要是三级综合医院的2份非手术科室病历 医嘱单有关规定的总体缺陷率为15.07%，其中手术科室病历医嘱单缺陷率为13.64%，非手术科室病历医嘱单缺陷率为16.54%；三级综合医院的医嘱单缺陷率为20.1% （4）实验室检查、辅助检查报告单书写情况 实验室检查和辅助检查报告单书写要求无涂改，该项规定的执行缺陷率为2.55% 实验室检查和辅助检查报告单要求书写正确患者的姓名和床号。该项规定的执行中外科55份病历存在缺陷，内科59份病历存在缺陷 实验室检查和辅助检查报告单书写总体执行缺陷率为5.14%，其中手术科室病历总体缺陷率为3.69%，非手术科室病历总体缺陷率为6.64%。三级综合医院总体缺陷率为4.41% （5）特殊检查和特殊治疗告知情况 4280份病历中，有特殊检查特殊治疗的病历1933份，其中手术科室病历1108份、非手术科室病历825份 特殊检查和特殊治疗要求书面告知并有患者本人或其亲属签名。该项规定执行缺陷率为1.19%，其中手术科室病历0.54%，非手术科室病历2.06%。三级综合医院缺陷率为0.62% 特殊检查和特殊治疗要求告知患者检查或治疗的目的。有特殊检查和特殊治疗的病历1933份，其中没有告知检查或治疗目的的病历80份，占4.14%。缺陷率最大的是三级综合医院的非手术科室病历，为14.29%，主要分布在呼吸内科、心内科和神经内科 特殊检查或特殊治疗前，要求告知患者或其亲属可能发生的并发症和风险。该项规定的执行情况较好，缺陷率为0.93% 特殊检查和特殊治疗告知规定的总体执行缺陷率为5.02%，其中外科3.61%，内科6.91%。其中以三级综合医院非手术科室病历该项目执行缺陷率最高，为16.33% （6）实习、试用期医务人员使用管理情况 督查到有实习或试用期医务人员参与书写的病历2102份中，手术科室病历964份、非手术科室1138份。实习、试用期医务人员书写病历必须经上级医务人员审阅并签名。督查发现，该项目的执行缺陷率为3.13%，其中手术科室病历中的缺陷率为1.04%，非手术科室病历中的缺陷率为4.92%。三级综合医院的缺陷率最高，为5.09% 督查到有实习、试用期医务人员参与出具化验检查申请单的1740份病历中，外科851份、内科889份。实习、试用期医务人员出具化验检查申请单应该要上级医师签名。该规定总体执行缺陷率为3.51%，其中外科缺陷率为1.88%，内科缺陷率为5.06%。三级综合医院的缺陷率为0.82，主要分布在妇产科、耳鼻喉科等科室 督查到实习、试用期医务人员参与出具医嘱的病历2345份中，手术科室病历1208份，非手术科室病历1137份。实习、试用期医务人员出具医嘱也必须有上级医师签名。该项规定执行缺陷率为2.64%，其中外科缺陷率0.75%，内科缺陷率为4.66%。三级综合医院缺陷率是2.29%，主要分布在三级综合医院的呼吸内科和心内科 （7）术前讨论情况 2079份实施手术的病历中，术前讨论没有高级职称医师参与的99例，发生率为4.76%。三级综合医院发生率为5.83% 主刀医师没有参与术前讨论的发生率为12.12%，比高级职称参与的缺陷率高7.36%。三级综合医院发生率为8.75%，发生缺陷的主要科室分布是：三级综合医院的骨科、普外科和手外科 责任护士没有参与术前讨论发生率为43.92%，其中三级综合医院发生率为36.46%。发生缺陷的主要科室分布是：三级综合医院的骨科、妇产科和普外科 病历书写基本规范要求术前讨论至少有三类以上人员参加，任何一方不参加，则视为缺陷。术前讨论参与人员总体缺陷率为47.57%，其中三级综