上海市慈善基金会上海台州商会慈善专项基金.docVIP

PAGE / NUMPAGES 上海市慈善基金会上海台州商会慈善专项基金 申请表 患儿姓名 性别 出生年月 照片粘贴处 户籍地址 联系电话（父亲） 家庭地址 联系电话（母亲） 家 庭 主 要 成 员 姓 名 称 谓 年 龄 单 位 月收入 家庭其它收入或受助情况（低保金、帮困助学金等）： 申 请 资 助 理 由 我承诺以上所填内容真实有效。 家长签名： 申请日期： 注：1.请在申请前仔细阅读《上海市慈善基金会上海台州商会慈善专项基金申请须知》； 2.如上交材料不齐全，申请将不予受理。 审批意见（以下内容申请人无需填写）： （1）主治医生诊断意见： 估算治疗费用： 负责人签字（盖章） 年 月 日 （2）医院主管部门意见： 负责人签字（盖章） 年 月 日 （3）基金管理委员会意见： 最高资助金额： 负责人签字（盖章）