病历质量环节质控方法及质控点.docxVIP

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、 病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。　　一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。　　二级环节：1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史( HYPERLINK /tags.php?/%E6%9C%88%E7%BB%8F/ \t _blank 月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。　　三级环节：