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PAGE / NUMPAGES 东阳市社会养老保险管理处 职工工伤伤残待遇申请表 填报人： 联系电话： 年 月 日矚慫润厲钐瘗睞枥。 职工姓名 身份证号 受伤时间 工伤证号 东人社工认字〔 〕 号 伤残等级 级 鉴定时间 年 月 日 解除劳动 合同时间 年 月 日 汇款信息 （不可修改） 开户行 账（卡）号 开户名 单位意见（请打√）： 本表所填的内容正确无误，所提交的有关证明真实有效，如有虚假本单位愿意承担相关责任。 同意汇入职工本人账号！ 本单位已与职工协议解决（协议书附后，其中协议金额不得低于工伤保险基金支付金额），请将补助金汇入单位账号！ （单位盖章） 以下由社保处填写 申请项目（打√） 标 准 补助月数 小计 □ 一次性伤残补助金 本人工伤前十二个月平均缴费工资 劳动能力鉴定费 □ 一次性医疗补助金 上年度全省在岗职工月平均工资 合 计 本表一式一份，申请伤残待遇需带以下材料原件： 1、劳动能力鉴定书；2、工伤认定书；3、劳动能力鉴定费发票；4、补助金原则上给工伤职工本人，若需汇给单位，附上乡镇街道劳动争议调解委员会见证的调解书，或劳动仲裁院仲裁书，或法院判决书；5、上述两项补助金可一并申请，也可分开申请，如需申请一次性医疗补助金，需附解除劳动合同的证