瑞芬太尼的临床应用.ppt

Orme等观察了4例主动脉狭窄的产科麻醉，麻醉诱导采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼2～4μg·㎏-1，缓慢静脉推注，维持采用异氟醚、笑气吸入复合瑞芬太尼0.05～0.15μg·㎏-1·min-1，术毕患者苏醒迅速，顺利拔管，瑞芬太尼可有效抑制气管插管和拔管时的血液动力学应激反应，且无新生儿呼吸抑制。Brown等也将瑞芬太尼用于合并心脏瓣膜病孕妇的剖宫产麻醉，诱导时瑞芬太尼0.5μg·㎏-1·min-1输注5min，依托咪酯、司可林麻醉诱导，维持采用瑞芬太尼0.25μg·㎏-1·min-1，复合七氟醚、笑气、氧气吸入，术中母体血液动力学同样平稳，婴儿1、5min时Apgar评分分别为6、9，1min时也只需短暂面罩给氧，无需使用纳络酮。 2.9.3 分娩镇痛 目前，无痛分娩的方法很多，阿片类药物哌替啶用于分娩镇痛，只是作为一种镇静药，而非作为镇痛药，有报道哌替啶可使胎儿呼吸抑制延长，产妇注射时机难以把握，因而，近年来哌替啶用于分娩镇痛已有争议。其它方法：如放松疗法、水浴、用香料按摩等，因疗效欠佳很少使用。笑气镇痛因其恶心呕吐发生率高，因而是一种不完善的镇痛方法，虽然笑气起效快和消除快，但由于在一些地区长期使用而无废气清除设施，其排放会引起“温室效应”，因此减少笑气使用的呼声越来越高。目前无痛分娩主要是硬膜外分娩镇痛，然而50%以上的病人不愿意用或不适合用，因此有必要寻找一种硬膜外分娩镇痛的替代疗法。瑞芬太尼在产科分娩镇痛中具有独特的优越作用。 Blair等研究了瑞芬太尼用于病人自控镇痛分娩的可行性。认为较好的方法为瑞芬太尼单次量0.25～0.5μg·㎏-1，锁定时间2min，能提供一种安全有效的病人自控镇痛分娩方法。宫口开至3cm时开始使用，在每次宫缩前以及在出现频繁规律宫缩时按下按钮，镇痛评分（VAS）为3，副作用有过度镇静，血氧饱和度降低小于90%，但都是极短暂的，减少药量后可迅速消失，偶有呕吐、瘙痒、头晕，无肌僵发生。平均瑞芬太尼总用量2241μg，新生儿1，5min时Apgar评分分别为8，9，脐带血平均PH值为7.34，无需纳络酮建立呼吸，有2例出现胎儿心率降低，但在娩出后即刻恢复正常。 有报道瑞芬太尼小于2μg·㎏-1，给药时间大于1min,不会引起肌僵。Roelants 等使用瑞芬太尼0.05μg·㎏-1·min-1持续输注，单次剂量25μg，锁定时间5min，宫口开至4cm，出现规律宫缩时开始使用，无严重母婴副作用，Apgar评分6～10。有硬膜外禁忌症产妇，如重度血小板减少症，亦可选用瑞芬太尼自控镇痛分娩，研究报道瑞芬太尼35～75μg，锁定时间2min，以及瑞芬太尼相对较小剂量20μg，锁定时间3min，均能提供较好的分娩镇痛。 2.9.4 无痛人流 瑞芬太尼1μg·㎏-1，浓度用生理盐水稀释至10μg·ml-1，30～60秒内静脉推注，术中酌情增加0.2～0.5μg·㎏-1，鼻导管吸氧3L·min-1，与异丙酚2mg·㎏-1比较，应用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧饱和度降低小于90%）发生率较高54%，但令患者深吸气后均能恢复到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应，瑞芬太尼用于人流有一定的优越，保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外。 与咪唑安定复合应用，咪唑安定0.04mg·㎏-1，瑞芬太尼1μg·㎏-1，具有明显的抗焦虑作用，且可明显减少瑞芬太尼总用量。小剂量瑞芬太尼与2mg咪唑安定具有协同作用，可减少瑞芬太尼副作用以及焦虑，获得最佳的镇静镇痛效果。与异丙酚复合应用，异丙酚1.5 mg·㎏-1，瑞芬太尼0.05 mg，术中酌情增加异丙酚0.5 mg·㎏-1，与异丙酚复合芬太尼0.05 mg相比，不但可减少异丙酚总用量，而且镇痛作用强，苏醒迅速，瑞芬太尼还可减轻异丙酚血管刺激引起的注射痛。 2.10 术后镇痛的应用 由于瑞芬太尼及阿片类药作用消失快，术后疼痛发生率高，目前多采用降低瑞芬太尼注射速率和术后即刻给予长效阿片类药物进行术后镇痛。Bowdle研究瑞芬太尼用于手术后镇痛的有效剂量是0.05~0.1μg/（kg*min），但其呼吸抑制或呼吸暂停发生率高达29%。此时血药浓度剧增，很容易达到峰效应，造成严重的呼吸抑制。Yarmush等研究瑞芬太尼与吗啡的术后镇痛的比较。他们在气管拔管后瑞芬太尼组即刻应用瑞芬太尼0.05~0.23μg/（kg*min），镇痛不足时，以0.025μg/（kg*min）静滴。 瑞芬太尼组与吗啡组相比，术后苏醒时间相同，呼吸抑制发生率更高（14%比6%）。因此，瑞芬太尼静脉输注用于术后镇痛时要进行严密的呼吸监测。心脏手术的应用：心脏手术时0.5~1μg/（kg*min）可以有效抑制术中的应激反应。持续输