课件：健康保险险种分析.ppt

* * * * 人寿与健康保险 对外经贸大学 保险学院 荆涛 编著 北京大学出版社 * 第四章 健康保险险种分析 健康保险的概念 医疗费用保险的类别 补充医疗保险的种类 残疾收入保险的定义 长期护理保险的定义及分类 本章要点 * 健康保险的概念 健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因疾病或意外事故所致伤害时发生的医疗费用或由此导致工作能力丧失而引起的收入损失，以及由于年老、疾病、意外事故导致需长期护理的费用提供经济补偿的商业行为。 健康保险包括医疗费用保险、补充医疗保险、丧失工作能力收入保险和长期护理保险 * 第一节 医疗费用保险 一、基本医疗费用保险 （一）保障范围及保险金额给付 1、住院费用保险 2、手术费用保险 3、内科医生医疗费用保险 * （二）基本医疗费用保险的除外责任 1、既存情况 2、指明的常见疾病 3、企图自杀 4、军事任务及军队和政府医院发生的费用 5、战争 6、工人补偿计划 7、牙疾及治疗 8、精神病患 9、美容治疗及手术 * 二、大额医疗费用保险 （一）大额医疗费用保险种类 1、补充大额医疗费用保险 2、综合大额医疗费用保险 （二）大额医疗费用保险的费用分摊 1、免赔额 2、共同保险 3、每年保额自动恢复条款 * 一个日历年度内所发生的保单承保范围内的合理医疗费用 20,000 基本医疗费用保险单支付额度 10,000 给补充大额医疗费用保险剩余的医疗费用 10,000 免赔额 1,000 保险人承担80%的额度 7,200 被保险人承担20%的额度 1,800 所发生的保单范围内的总合理医疗费用 20,000 保险人承担 17,200（10,000+7,200） 被保险人自己承担 2,800（1,000+1,800） 表4-4 补充大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元） * 一个日历年度内所发生的保单承保范围内的合理医疗费用 20,000 免赔额 1,000 剩余医疗费用 19,000 保险人承担80%的额度 15,200 被保险人承担20%的额度 3,800 所发生的保单范围内的总合理医疗费用 20,000 保险人承担 15,200 被保险人自己承担 4,800（1,000+3,800） 表4-5 综合大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元） * 二、大额医疗费用保险（续） （三）大额医疗保险的保障范围 医生及其他有职业资格认证的开业医生提供的专业服务； 半私人病房的食宿及其他必需的服务及医疗用品等住院费用； 理疗费； 常规护理费； 不需卧床的外科手术中心费用； 麻醉费及其管理费； X光透视费及化验费； X光或辐射治疗； * （三）大额医疗保险的保障范围（续） 乳房X光扫描仪费； 输氧费及氧气瓶等的管理费； 输血费，包括血液的成本； 医生处方药； 所在地救护车服务费； 为治疗所需的耐用医疗设备的租借费； 假肢及其他修复器具，不包括置换费； 模具、夹板、疝带、绷带、拐杖； 轮椅或病床的租借费等等。 * 二、大额医疗费用保险（续） （四）保险金额给付 （五）大额医疗费用保险的除外及限制责任 1、为避免被保险人获得双重赔偿的除外责任 2、一般除外责任 3、一般限制责任 * 第二节 补充医疗保险 一、牙科保险 1、牙科保险的承保范围 2、牙科保险的除外与限制责任 二、处方药保险 1、处方药保险承保范围 2、处方药保险的除外与限制责任 三、眼科保险 * 四、住院补偿/津贴保险 五、指明疾病保险/重大疾病保险 六、意外医疗费用保险 * 第三节 残疾收入保险/丧失工作能力收入保险/失能保险 一、残疾及残疾收入保险的定义 残疾是指由于先天或后天疾病或意外伤害等原因致使人体上遗留下的使其形态和功能不同程度发生变化的固定症状 残疾收入保险是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成的损失给予阶段性保险金保障的补偿保险。 * 图4-1 美国65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图 资料来源：肯尼思?布莱克、哈罗德?斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，《人寿与健康保险》，经济科学出版社，第13版，第153页 * 二、残疾收入保险与人寿保险的区别 （一）合同语言 （二）保险金——保险金额的确定，保险金支付 （三）保险费率的厘定 （四）保险经营——销售，承保/风险选择，核保要求，理赔管理，保单管理 （五）道德风险 * 三、全残的定义 1、任何职业/绝对全残 2、目前通用全残定义 3、原职业全残/专门职业能力丧失 4、收入损失 5、推定全残 四、部分残疾的定义 * 五、残疾收入保险单的内容 （一）保险金额的规定 1、固定给付金额 2、收入给付公式 （二）给付期间的规定 （三）免责期的规定 （四）保险费及保费豁免规定 （五）