课件：华法令治疗指南.ppt

非出血副作用 非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。 发生于治疗的3-8天，由皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管内广泛血栓形成引起，发病机制不清。据报道与蛋白质C、蛋白质S缺乏有关。 从低剂量（2mg/d）应用华法林，同时给予治疗剂量的肝素，并在数周内逐渐增加华发林剂量。这一方法可以避免蛋白质C在凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ减少之前突然降低，避免出现皮肤坏死。 三、口服抗凝治疗的临床应用 １、静脉血栓栓塞 口服抗凝治疗使INR维持在2.0-3.0，可有效预防髋外科手术和妇产科术后的静脉血栓。 极低固定剂量的华法林（1mg/d，INR1.5）可预防导管术后锁骨下静脉血栓，Levine和其同事报道这一剂量的华发林也能预防4期乳腺癌化疗后血栓形成。 ２、深部静脉血栓和肺栓塞（一） 抗凝治疗最佳时程受出血危险性和静脉血栓复发率的影响。 口服抗凝治疗每年严重出血危险性为3%，死亡率为0.6%，年血栓复发率为12%，死亡率为5%-7%，肺栓塞病人死亡率更高。 停药后血栓复发危险取决于病因，特发性血栓或血栓危险因素持续存在可长期抗凝。抗凝治疗3个月，特发性近段血栓复发率为10%-27%； 治疗6个月复发率可降到7%。 中强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）和更高强度抗凝治疗（INR3.0-4.5）疗效相似，且前者出血危险性低。 ２、深部静脉血栓和肺栓塞（二） 抗凝疗程可参考以下原则： 　　　⑴近段复发性血栓应比远段孤立性血栓抗凝时间长； 　　　⑵近段深静脉血栓抗凝治疗应≥3个月，原因不明或病因不能去除者应≥6个月； 　　　⑶以下病人应考虑长期治疗：发作1次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第Ⅴ因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者。 ３、缺血性冠脉事件一级预防 血栓预防实验评价了45-69岁5499病人口服华法林（平均剂量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危险性。 华法林和阿司匹林联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率减少34%（P=0.006）；华法林和阿司匹林单独治疗组相对危险度年发生率分别减少22%和23%，二者疗效相似。 联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林需INR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。 在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显疗效。 ４、急性心肌梗死 （一） 关于急性心肌缺血的多个研究结果表明： 　　　⑴高强度抗凝治疗（INR3.0-4.0）比阿司匹林有效，但出血增多； 　　　⑵阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗比阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加； 　　　⑶阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗和高强度华发林一样有效，出血危险性相似； 　　　⑷尚无证据证明中等强度华法林（INR2.0-3.0）在预防猝死和再梗方面比阿司匹林有效； 　　　⑸没证据显示阿司匹林和低强度华法林（INR2.0）联合治疗比阿司匹林单独应用更有效，尽管联合应用出血危险性增加。 ４、急性心肌梗死（二） 　＊因此长期治疗方案包括： 　　　①阿司匹林单独治疗； 　　　②阿司匹林+中等强度华法林治疗； 　　　③高强度华法林单独治疗。 　＊后两种方案比阿司匹林单独治疗更有效　　　但出血危险性增加，且使用不方便。 　＊急性心肌缺血长期抗凝治疗的另一种方　案是阿司匹林加氯吡格雷。 ５、心脏瓣膜置换术 欧洲心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比。栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型有关。第一代的瓣膜建议INR应维持在3.0-4.5；第二代二尖瓣机械瓣INR应在3.0-3.5；第二代主动脉瓣机械瓣INR应在2.5-3.0。 美国心胸内科医生协会2001指南,ACC和AHA建议大多数换瓣的病人INR应维持在2.5-3.5；生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2.0-3.0。 ６、房颤（一） 五个抗凝治疗预防非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的研究显示，抗凝治疗使脑卒中的危险性下降69%，其中华法林使脑卒中的危险性下降80%。 大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小出血华法林组发生率偏高为3%。 阿司匹林75mg/d不能明显减少血栓形成, 阿司匹林325mg/d能使年轻病人脑卒中年危险度下降44% 。 ６、房颤（二） 华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效。 华法林比阿司匹林有效但出血危险性高。 随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率6%）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限。 INR维持在 2-3时高危病人获益最大（十五攻关项目房颤脑卒中预防试验