余杭区养老服务需求评估表(全).docVIP

PAGE 3 附件1 余杭区养老服务需求评估申请表 姓 名 身份证号码 性 别 出生年月 民 族 文化程度 □文盲 □略识字 □能读字，最高学历 籍 贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 居 住 □孤寡、独居 □空巢 □与子女亲友共住 经 济 条 件 □低收入（低保、残保、区级困难家庭） □无社保（非低保、低收入） □低退休工资（夫妻双方的平均退休工资2000[不含]元以下） □退休工资2000-3000元（夫妻双方的平均退休工资） 特 殊 对 象 □市级以上劳模 □重点优抚对象 □纯居干 □失独 □归侨 年 龄 □60-79周岁 □80-89周岁 □90-99周岁 □100周岁以上 八 类 疾 病 □各类恶性肿瘤 □系统性红斑狼疮 □血友病 □再生障碍性贫血 □精神分裂症 □情感性精神病 □慢性肾功能衰竭的透析治疗 □列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗 户籍所在地 区 街道(镇) 居 住 地 址 区 街道(镇) 邮 编 住宅电话 手机 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区 街道(镇) 电 话 手机 申请人（代理人）签字： 年 月 日 余杭区养老服务需求评估表 （编号： ） 申请人姓名： 身份证号码： 街道（镇）： 社区（村）： 评估类别： 1. 首次评估 ? 2. 复检评估 ? 3. 变更评估 ? 本次评估日期： 年月日 评估员姓名： 主要参数（一）——生活自理能力 评估 事项 评估内容 评估分 （1） 进食 ? 0分 在合理时间内（约十秒吃一口）可用筷子进食。 ? 5分 需别人帮助或只会用汤匙进食。 ? 10分 无法自行取食或耗时过长。 （2） 移动 ? 0分 可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。 ? 5分 需要稍微协助或口头指导。 ? 10分 可自行从床上坐起，但移位需帮助。 ? 15分 需帮助方可坐起来或移位。 （3） 个人 卫生 ? 0分 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 ? 5分 需要别人帮助。 （4） 入厕 ? 0分 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。 ? 5分 需帮助保持平衡、整理衣物或使用厕纸。 ? 10分 需他人帮助。 （5） 洗澡 ? 0分 可独立完成。 ? 5分 需要别人帮助。 （6） 行走于平地上 ? 0分 可独立行走50米以上。 ? 5分 需稍微扶持或口头指导可行走50米以上。 ? 10分 虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。 ? 15分 需别人帮助推轮椅。 （7） 上下 楼梯 ? 0分 独立完成。 ? 5分 需要稍微帮助或口头指导。 ? 10分 无法上下楼梯 （8） 穿脱 衣服 ?0分 可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。 ?5分 在别人帮助下，可完成一半以上动作。 ?10分 不能自行穿脱衣服。 （9） 大便 控制 ?0分 无大便失禁，并可自行使用塞剂。 ?5分 偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。 ?10分 经常失禁，需要别人处理。 （10） 小便 控制 ?0分 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。 ?5分 偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。 ?10分 经常失禁，需要别人处理。 总分 评估分 结论 ? 完全依赖（○失能 ○失智 ○ 失能、失智） ? 重度依赖（○ 半失能） ? 中度依赖 ? 轻度依赖 ? 正 常 注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0X≤5分）、中度依赖（5X≤25分）、重度依赖（25X≤40分）、完全依赖（40X≤50分）。 主要参数（二）——经济条件 经济条件 分 类 判断评分 收入情况 低收入 ? 25分 ? 低保 ? 残保 ?区级困难家庭 无社保 ? 20分 收入 元/月 低退休工资 （2000[不含]元以下） ? 15分 收入 元/月 退休工资（2000-3000元） ? 10分 收入 元/月 主要参数（三）——居住环境 居住环境 分 类 判断评分 是否有生活照料 孤寡、独居 ? 25分 ? 是 ? 否 空巢 ? 20分 ? 是 ? 否 与子女亲友共住 ? 15分 ? 是 ? 否 附加参数（四）——年龄情况 年龄情况 出生日期 年 月