课件：CLL诊断治疗.ppt

* 临床分期是评价CLL患者预后的基础 * IgVH基因突变：早期患者有基因突变者中位存活期大于24年，无突变者中位存活期小于8年； p53突变：预示着对烷化剂和嘌呤类似物治疗的无反应性；存活期明显缩短 CD38表达：阴性患者8年存活率达92％，阳性患者仅为50％； ZAP-70: 其表达强烈提示CLL需要早期治疗； 其他：血清胸腺苷激酶水平、血清β2微球蛋白、血清sCD23、TPO、血管生成标记物、脂蛋白酯酶（LPL）、HLA-G、微小残留病灶（MRD） * a 方案的参考文献见CSLL-C 2-2。 b 当淋巴细胞绝对值（ALC）25×109/L时，利妥昔单抗不宜在首个疗程中应用，或改用分次给药方案[Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al. Randomized phase 2 study of fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in symptomatic, untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B 9712 (CALGB 9712). Blood 2003;101(1):6-14]。 c 注意预防肿瘤溶解综合征。 d 在进行以嘌呤类似物为基础的联合治疗时应考虑防治带状疱疹和肺孢子菌肺炎。 e 临床医生必须了解患者存在CMV复发的高风险。目前对何为正确的处理措施有争议，有人在对有病毒血症者即预防性应用更昔洛韦（口服或IV），其他人只有在病毒载量升高时才应用。CMV病毒血 症的检测应采用定量PCR，至少每2~3周1次。必要时可请传染科专家会诊。 f 嘌呤类似物可能引起AIHA，临床医生在对AIHA患者应用嘌呤类似物时应谨慎。 g 仅在有文献支持合用的情况下，利妥昔单抗与阿仑单抗才可联合应用。 * * * * * * 慢性淋巴细胞白血病诊断治疗进展 青岛大学医学院附属医院血液科 赵洪国 概述 CLL是形态上成熟的淋巴细胞在外周血、骨髓及淋巴结、脾脏等淋巴组织不断积累造成的一种肿瘤性疾病。 是西方特别是北欧成年人最常见的白血病类型，大约占白血病的1/4，发病率高达3~5/10万。在我国以及其他东方国家比较少见。 本病异质性强，病程和预后变化大，中位生存10年，有的患者终身无需治疗，有的进展快，1/4的病人诊断后需要立即治疗。 CLL诊断 WHO分类中CLL和小淋巴细胞淋巴瘤归为同一疾病类型，CLL/SLL。 WHO分类中CLL只是指B细胞慢淋，以往认为较少见的T细胞慢淋，因预后差，划归为T幼淋巴细胞白血病。 2008年国际慢性淋巴细胞白血病工作组重新修订了1996年的CLL诊断标准：把原来外周血淋巴细胞大于5x109/L改为外周血B淋巴细胞大于5x109/L。 强调免疫表型：B淋巴细胞标志CD19、23阳性，CD20和smIg弱阳性，而CD5阳性。 CLL鉴别诊断 CLL主要与下列疾病鉴别： 良性疾病：结核、传单、疟疾等细菌、病毒、原虫感染。 恶性疾病：幼淋巴细胞白血病（B、T细胞）、毛细胞白血病、原发性巨球蛋白血症以及其他非霍奇金淋巴瘤的白血病期（套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、伴有循环绒毛细胞的脾淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等）。 淋巴增殖性疾病免疫表型鉴别 单克隆B淋巴细胞增多症(monoclonal B-cell lymphocytosis,MBL) B淋巴细胞小于5x109/L，免疫表型显示B细胞克隆性，一般无临床症状，淋巴结、肝脾不大，无自身免疫异常和感染等诊断MBL. 一般人群中占3.5%, 70岁以上者达7%，每年有1-2%的病人发展为CLL。 根据新的CLL诊断标准，以前诊断的CLL特别是Rai 0期病人不少是MBL。 MBL和CLL的关系是否似MDS与AML以及MGUS和MM的关系仍需进一步研究。 CLL Rai分期 分期 特征 预后 中位存活期 0 淋巴细胞增多 低危 10年 Ⅰ 0期伴淋巴结肿大 中危 　 9年 Ⅱ 0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大 中危 7年 Ⅲ 0-Ⅱ期伴Hb110g/L或Hct33% 高危 5年 Ⅳ 0-Ⅲ期伴血小板100×109/L 高危 5年 Rai K,