胰头占位鉴别(两例)..pptx

病例讨论： 胰头占位两例;刘某某，女/60y 主诉： 上腹不适2个月，皮肤黄染1个月 ;现病史： 两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。 外院检查（7.20）： 血常规:（-） 生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6μmol/L, DBil 18.3μmol/L. 腹部CT：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能 外院诊断：考虑“急性胰腺炎”，对症治疗好转后出院 ;现病史： 一个月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶土色，皮 肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。 发病以来，体重下降7kg。 既往史、个人史: 无特殊 家族史： 父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相关性疾病 查体： 全身皮肤、巩膜黄染，双侧甲状腺III度肿大，余未见明显异常。 ;我院门诊 实验室检查（8.10）： 生化: TBil 60.6μmol/L, DBil 50.3μmol/L. CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像学检查（8.10~9.13）： MRCP示：胰头区见类圆形肿物影，约2.7cm×2.4cm，远端胰管有扩张，胆总管下段受累，腹膜后多发小淋巴结。 超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位。 腹部超声：胰头区似见低回声，大小3.2cm×1.7cm。 ;;初步诊断 ？ 下一步诊疗方案？;; 入院检查（09.20-10.05）： 生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1μmol/L, DBil 61.3μmol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L； 肿瘤标志物（—）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml； 抗核抗体谱3项：ANA (+)S1:80； 自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项):ANA (+)S1:80,余（-）； ;ERCP（9.20） 胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄。;;动 脉 期; ;;目前的诊断 ？ 下一步治疗方案？ ;; 手术探查 术中 胰头颈部触及直径3cm肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远端 胰腺质地较韧，遂行whipple术。 术中冰冻： 胰腺断端：（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊。;术后病理 镜下：大量炎性细胞浸润，小叶腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。 免疫组化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-） 病理诊断： 慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎（2型）;; 病例二;现病史 患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮食后多次出现中上腹胀痛，伴左侧腰部放射痛，1-2天可缓解，未诊治。三个月前腹痛加重不能缓解，当地医院按“胰腺炎” 治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。 患者近3月体重下降约15kg。 ;既往史： Ⅱ型糖尿病3年 个人史： 吸烟30余年，1包/日；饮酒30余年，每两天半斤白酒 家族史： 父母、哥哥均有糖尿病 查体： 全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧 张，无其他明显异常。 ;辅助检查： 外院检查（2016.07）： 血生化：脂肪酶1082U/L↑，淀粉酶143U/L↑ CT、MRI提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿，考虑胰腺炎。 我院检查（2016.10）： EUS检查：胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀，慢性胰腺炎不除外。 胰腺增强MRI：胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性病变可能，胰腺Ca 不除外；胰头周围、腹膜后多发淋巴结。 MRCP：胰体尾部胰管略增宽 PET-CT未见异常 ;;初步诊断 ？ 下一步诊疗方案？;; 入院检查 实验室检查： 粪便潜血：（+） 生化指标：（—）。 肿瘤标记物：（—）。 CA19-9 小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。 血清IgG亚类测定(4项):（—） ;CT： 胰腺钩突占位，动脉期呈不均匀低强化，约2.7cm× 1.9cm，恶性可能大。 病变以远胰管扩张。胆总管下段受累。;腹部超声: 胰头区见一低回声， 大小3.9×2.1cm， 边界模糊，形态不规则； 肝内外胆管扩张，胆 囊增大，主胰管扩张。; 我院CT检查（11.02）;目前的诊断 ？ 下一步治疗方案？ ;EUS-FNA： 胰头近钩突可见一低回声占位，大小约2.5cm，边界不清楚，回声不均匀 穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，可疑导管腺癌。;目前诊断（11.01）;剖腹探查+胰十二指