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PAGE / NUMPAGES 张家港市积分管理 卫生计生免费服务评分表 入医□　入学□ 编号： 申请人姓名 性别 身份证号码 户籍地 现居住地 婚姻状况 初婚□　再婚□ 离婚□　丧偶□　 结婚年月 家 庭 人 员 情 况 与申请人关系 姓名 性别 出生年月 备 注 评分意见 村（社区）（盖章） 经办人： 年 月 日 备注：1.参加卫生计生免费服务项目（计划生育基本项目、免费计划生育四项手术服务、孕产妇或0-6岁儿童家庭医生签约、生育登记）；矚慫润厲钐瘗睞枥。 2.申请积分入医、入学人员，应携带身份证、户口本、结婚证到现居住地的村（社区）进行评分； 3.本表直接交积分窗口上传。