吉林食品药品检验所.doc

吉 林 省 食 品 药 品 检 验 所 委 托 检 验 合 同 检品编号： 客 户 填 写 药品名称 规 格 生产单位 效 期 批 号 样品数量 样品保存 条 件 外 观 □完整 □不完整 异常情况描述： 检验依据 检验项目 □全项检验 □部分检验（ ） 检验期限 25个工作日 □14个工作日 □7个工作日 协议完成时间 年 月 日 附带资料 □省药监局受理单或批文 □质量标准 □出厂检验报告书 □单位介绍信或法人委托书 其他（ ） 剩余样品 处理方式 □退样(请于报告书发出之日起两周内取回,逾期作自动放弃) □不退样 自带对照品、数量 报告发出方式 □邮寄 □自取 询问客户记录 及其它事宜 检验过程中如发现一项不符合项 □继续检验 □终止检验 委托单位 全 称 委托 日期 地 址 邮编 委 托 人 身份证号码 电话 检 验 方 填 写 分包检验 项 目 客户意向 □同意分包检验 □不同意分包检验 样品收到 日 期 接样员 签 名 电话/传真： 0431检验费(大写) 付费方式 □现金 □转帐 开 户 行 工行经济技术开发区支行 帐 号 4200223209200124607 检验单位 吉林省食品药品检验所 地 址 长春经开区湛江路657号 备 注 注：1、本协议一式两联，第一联检验方留存，第二联交客户留存，为取检验报告凭证。 2、本委托单由双方填写后，即视作合同生效。 3、未经委托方允许，承验方不得将委托方有关信息泄漏给其第三方。