企业上资助资金申请表.doc

附件3 企业上市资助资金申请表 公司名称 法人代表 公司地址 邮政编码 所属园区 成立时间 公司网址 所属行业 开户银行 帐 号 联 系 人 职务 姓名 办公电话 传真（手机） 电子邮件 公司基本情况 公司历史 沿革 主要股东及其持股比例 业务范围 主营产品 及高技术 含量产品 公司财务状况 注册资本（万元） 总资产（万元） 净资产（万元） 资产负债率（%） 过往两年 经营状况 主营收入（万元） 增长率（%） 净利润（万元） 增长率（%） 净资产收益率（%） 中介机构 主承销商： _ _ 财务顾问： _ 律师事务所： _ _ 会计师事务所： _ __ 上市地点 上市费用资助申报材料清单 1. 中关村高新技术企业证书复印件 2. 中关村企业信用促进会成员证书复印件 3. 企业营业执照副本复印件 4. 企业或相应境外特殊目的公司与证券公司签订的有关协议复印件 5. 有关主管部门出具的已受理或批准企业有关发行和上市申请的通知书、备案文件等证明材料 注：以上所提交材料是复印件的需加盖企业公章 申请资助金额 实际发生金额 申请资助金额 申请企业承诺书 我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。 单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 填表说明： 1、境内上市公司应以股份公司名义申报；境外上市公司的申报主体应为其境内的经营实体公司，申报时需出具境外上市公司的VIE架构情况，以及其协议控制的境内运营主体的收入利润在其境外上市公司所占比例情况，并出具境外上市公司授权境内标的公司全权办理上市资助事宜的正式文件，并加盖境内申报主体公司公章； 2、开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行； 3、企业联系人应不少于两名，其中一名至少为董事会秘书或副总以上高级管理人员； 4、申请表应填报准确、完整，不得缺漏。