院内发生压力性损伤RCA分析报告.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 院内发生压力性损伤RCA分析报告 患者姓名：王超 发生地点： EICU 事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。本案例进行RCA的判定与理由： 1.风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。不应进行RCA。 2.以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行RCA。 3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行RCA。 二、事件描述 时间 事件 06-03 18:00 病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估：10分，属高危，挂标识牌提示。 06-04 08:00 检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。 06-09 09:43 压力性损伤风险评估：11分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾部。 06-10 10:00 臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。 06-12 02:00 交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。 06-12 08:30 晨间交接班，触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡，立即报告护士长，予以水胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经鉴定为2期压力性损伤。严格交接班，加强翻身。 06-12 08:40 口头报告或书面报告不良事件。 三 、差异分析 事件发生 日期/时间 摘述发生流程 详述实际发生事件经过 正确做法（标准流程) 是否有差异（Y/N) 失误问题 差异原因分析（近端原因） 06-12 02:00 上、下夜夜班交接班 病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳，交接班者未交接病情（下肢无知觉），主管护士不明病情。未仔细检查患处。 及时交接患者的基本情况。易受压部位，仔细检查伤口愈合情况 Y 责任护士未明确交接班内容，接班不仔细 交接班不仔细 06-12 04:00 翻身 未翻身 q2h翻身 Y 医嘱未执行 惯性思维 06-12 06:30 翻身 改变体位枕的位置，未检查局部皮肤 每次翻身均应仔细检查皮肤变化情况 Y 检查不仔细 工作态度不严谨 06-12 08:30 晨间床旁交班 夜、白班床旁交接检查发现臀裂结痂处中央可见一2*2cm水泡 四、近端原因 问题：院内压力性损伤 床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详。 未q2h行翻身。 护理记录描述不准确，过于笼统。 气垫床充气不充盈，未及时上报处理。 五、根本原因 交接班内容不明，缺乏专业培训。 医嘱执行观念不强，监督力度不足。 医疗器械故障，未及时报修 附件： 一、原因树分析 1.交接班内容不明 1.交接班内容不明 Why Why 惯性思维，以为对方了解 惯性思维，以为对方了解 Why Why 态度不严谨，未主动找寻问题Why 态度不严谨，未主动找寻问题 Why 相关制度职责培训不到位 相关制度职责培训不到位 2 2. 医嘱执行观念不强 Why Why 病人较多，工作人员少 病人较多，工作人员少 Why Why 翻身需耗费较大体力 翻身需耗费较大体力 监督力度不足，未引起重视Why 监督力度不足，未引起重视 Why 3 3. 器械故障，未及时上报维修 Why主人翁意识不强 Why 主人翁意识不强 Why Why 未以患者为中心 未以患者为中心 Why Why 相关机器故障频发，未引起重视 相关机器故障频发，未引起重视