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德州工伤职工劳动能力鉴定申请表.DOCVIP

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德州市工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏姓名性别年龄一寸近期免冠彩色照片证件类型请在内打居民身份证其他身份证件号码鉴定文书邮寄地址邮编接收短信通知手机号码备用联系电话号码用人单位信息栏用人单位全称用人单位联系地址邮编用人单位联系人联系人电话号码工伤认定信息栏认定书文号参加工伤保险情况是否工伤时间工伤部位认定工伤决定书所载医疗机构诊断结论申报事项确认栏申请类型选择请在内打初次鉴定复查鉴定其他申请事项选择请在内打劳动功能障碍程度生活自理障碍程度延长停工留薪期确认配置辅助器具确认申请配置项目旧伤

德州市工伤职工劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 姓 名 性 别 年 龄 一寸近期 免冠彩色 照片 证件类型(请在□内打√) □居民身份证 □其他 身份证件号码: 鉴定文书 邮寄地址 邮编: 接收短信通知 手机号码 备用联系 电话号码 用人单位信息栏 用人单位全称 用人单位 联系地址 邮编: 用人单位 联系人 联系人 电话号码 工伤认定信息栏 认定书文号 参加工伤 保险情况 □ 是

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