肥城人民医院职业暴露个案报告登记表.doc

附件5： 肥城市人民医院 职业暴露个案报告登记表 一、基本资料 发生时间： 年 月 日 时 记录编号： 1、医务人员资料 科室： 姓名： 性别： 年龄： 工龄： 职称： 电话： 伤害来源不明： 是 □ 否 □ 工作类别： 医生□ 护士□ 助产士□ 保洁员□ 发生地点： 门诊□ 血库□ 病室内□ 检验科□ 手术室□ 治疗室□ 换药室□ 急诊室□ 产房□ ICU □ 清洁室□ 供应室□ 洗衣房□ 医技人员□ 废物收集□ 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知） 扎伤前 扎伤当时 前3个月 前 6个月 前12个月 Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) ( ) Anti-HBs ( ) ( ) Anti-