放射性同位元素受入许可愿.doc

RI様式第12号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高エネルギー加速器研究機構 放射化物払出許可願 大学共同利用機関法人 高エネルギー加速器研究機構長　殿 　　　　　年　　月　　日 所属?職 　　　　　　　　　　　　　　 氏名注1） 　　　　　　　　　　　　　　印 所長等　注2） 　　　　　　　　　　　　　　印 下記の通り放射化物を払出したく許可願います。なお、搬出?運搬に関しては責任をもって行います。 払出放射化物 品名 　　　　　　　　　　　　　　管理番号（Y,G,W-　　　　） 材料 表面線量率 μSv/h（測定日：　　　　年　　月　　日） 表面汚染密度 Bq/cm2（測定日：　　　　年　　月　　日） 核種 放射能 　[k,M,G]Bq　 形状 来歴 払出先 払出予定日 年　月　日 払出目的 放射化物の事業所外運搬 運搬方法 運搬者所属 運搬者氏名 荷送人 荷受人 運搬日 年　　月　　日 運搬委託先 -------------------------------------------------（受入れ事業所記入欄）------------------------------------------------- 上記放射化物を受入れることを承認します。 事業所名及び使用許可番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 放射線取扱主任者　　　　　　　　　　　　　　印 ----------------------------------------------------（本機構記入欄）---------------------------------------------------- 上記願いについて承認します。 大学共同利用機関法人　高エネルギー加速器研究機構　使第4827号 放射線管理室長　　　　　　　　　　　　　　　印 放射線取扱主任者　　　　　　　　　　　　　　印 上記願いについて許可します。 大学共同利用機関法人　高エネルギー加速器研究機構長　　　　　　　　　印 注1）本機構「放射性物質取扱要領」第1条第2項(2)により本機構職員または共同利用実験責任者に限られます。注2）本機構「放射性物質取扱要領」第2条第14(1)項による。注3）本機構「放射性物質取扱要領」第2条第14(2)項によりあらかじめ譲渡先事業所の放射線取扱主任者の承認を得ること。 (Rev.140201) 附録　譲渡先に譲受許可に関する様式が無い場合にはこちらを参考にしてください。 RI様式第10号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高エネルギー加速器研究機構 放射化物受入許可願 大学共同利用機関法人 高エネルギー加速器研究機構長　殿 　　　　　年　　月　　日 所属?職 　　　　　　　　　　　　　　 氏名注1） 　　　　　　　　　　　　　　印 所長等　注2） 　　　　　　　　　　　　　　印 下記の通り放射化物を受入れたく許可願います。なお、搬入?運搬に関しては責任をもって行います。 受入放射化物 品名 材料 表面線量率 μSv/h（測定日：　　　　年　　月　　日） 表面汚染密度 Bq/cm2（測定日：　　　　年　　月　　日） 核種 放射能 [k,M,G]Bq　（於　　　　年　　　月　　日） 形状 来歴 使用場所または保管場所 受入予定日 年　月　日 受入目的 放射化物の事業所外運搬 運搬方法 運搬者所属 運搬者氏名 荷送人 荷受人 運搬日 年　　月　　日 運搬委託先 -------------------------------------------------（払出事業所記入欄）------------------------------------------------- 上記の放射化物を払出すことを承認します。 事業所名及び使用許可番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 放射線取扱主任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ----------------------------------------------------（本機構記入欄）---------------------------------------------------- 上記願いについて承認します。 大学共同利用機関法人　高エネルギー加速器研究機構　使第4827号 放射線管理室長　　　　　　　　　　　　　　　印 放射線取扱主任者　　　　　　　　　　　　　　印 上記願いについて許可します。 大学共同利用機関法人　高エネルギー加速器研究機構長　　　　　　　　　印 注1）本機構「放射性物質取扱要領」第1条第2(2