糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2 (1).docVIP

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） Ⅰ基本信息： 医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号：____________________ 姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女 民族：_______ 身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm 婚姻状况：未婚 FORMCHECKBOX 已婚 FORMCHECKBOX 丧偶 FORMCHECKBOX 分居或离婚 FORMCHECKBOX 居住地区：省份_______ 城市 FORMCHECKBOX 乡村 FORMCHECKBOX 文化程度：文盲/半文盲 FORMCHECKBOX 小学 FORMCHECKBOX 初中 FORMCHECKBOX 中专/技校/高中 FORMCHECKBOX 大专及以上 FORMCHECKBOX 吸烟：是 / 否 / 已戒烟 饮酒：不 / 偶尔 / 经常 家庭人均年收入：______元 糖尿病确诊时间：____年___月___日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无 FORMCHECKBOX 有 FORMCHECKBOX 若有请记录发作频率 ____次/（天/周/月） 近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L FORMCHECKBOX 未测 早餐后2小时血糖：____ mmol/L FORMCHECKBOX 未测 午餐后2小时血糖：____ mmol/L FORMCHECKBOX 未测 晚餐后2小时血糖：____ mmol/L FORMCHECKBOX 未测 最近三个月HbA1c：____% FORMCHECKBOX 未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药 否 FORMCHECKBOX 是 FORMCHECKBOX （若选是，请选择口服药类型） 双胍类 FORMCHECKBOX α糖苷酶抑制剂类 FORMCHECKBOX 磺脲类 FORMCHECKBOX 格列奈类 FORMCHECKBOX 噻唑烷二酮类 FORMCHECKBOX DPP-IV类 FORMCHECKBOX 胰岛素 否 FORMCHECKBOX 是 FORMCHECKBOX （若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素 FORMCHECKBOX 中效胰岛素 FORMCHECKBOX 预混胰岛素 FORMCHECKBOX 速效胰岛素类似物 FORMCHECKBOX 长效胰岛素类似物 FORMCHECKBOX 胰岛素使用剂量______U/日 GLP-1 否 FORMCHECKBOX 是 FORMCHECKBOX 使用剂量______/日 职业：行政机关 FORMCHECKBOX 事业单位 FORMCHECKBOX 企业 FORMCHECKBOX 自由职业者 FORMCHECKBOX 农民 FORMCHECKBOX 学生 FORMCHECKBOX 其他______ 劳动强度：A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1 Ⅱ饮食知识认知： 1. 您认为您的理想体重是（）kg 2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡） A.是 B.否 3.如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal 您是否知道平衡膳食宝塔 A. 知道 B. 不知道 5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？ A.是 B. 否 如果知道 ：比例应该是多少？ 碳水化合物 % 蛋白质 % 脂肪 % 6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？ A.应占到每天总摄入热量的50-60% B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃 C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以 7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？ A.小于3两 B.3-4两 C.4-5两 D. 5-6两 E. 6-8两 F.8两以上 8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合