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江阴市女职工异地生育申请表姓名工作单位身份证号社保编号户口所在地配偶姓名工作单位申请异地生育理由本人签字本单位意见经办人盖章年月日申请异地生育医疗机构名称江阴市社保中心意见经办人盖章年月日说明本表须生育前申请批准后由申请人妥善保存作为报销生育医疗费的凭证异地生育应在当地医保定点医院生育生育后个月后个月以内办理报销报销时填写江阴市职工生育待遇申报表
江阴市女职工异地生育申请表
姓 名
工作单位
身份证号
社保编号
户口所在地
配偶姓名
工作单位
申请异地生育理由:
本人签字:
本单位意见:
经办人(盖章):
年 月 日
申请异地生育
医疗机构名称
江阴市社保中心意见:
经办人(盖章):
年 月 日
说明:1、本表须生育前申请,批准后由申请人妥善保存,作为报销生育医疗费的凭证。
2、异地生育应在当地医保定点医院生育。
3、生育后2个月后6个月以内办理报销
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