食管癌放疗讲座.pptVIP

3DCRT/IMRT 优点 照射准确性提高 受照靶体积均达处方剂量 准确计算正常组织和危及器官受照剂量和体积 3DCRT/IMRT工作流程 CT模拟定位→局域网传送CT图像→勾画靶区→物理师设计治疗计划→计划评估、再优化→医师、物理师、放疗技术员在治疗机下共同校对照射野→实施计划 食管癌病变靶区勾画 GTV-T：管壁厚度≥5mm或不含气管腔直径≥10mm，参考食管造影和食管镜结果 CTV-T：GTV-T沿食管纵轴上下外放40mm，40Gy后 20mm。轴向外放5mm PTV-T：CTV上下外扩10mm，轴向外放5mm GTV-N：根据大小，结合形态、密度、有无融合 单个LN：短径≥10mm 同一部位多个LN：短径≥5mm 食管旁、气管食管沟：短径≥5mm CTV-N：GTV-N均匀外扩5mm PTV-N：CTV-N均匀外扩5mm 颈段靶区：喉咽至上2/3食管、下颈、锁骨上区、上纵隔淋巴结区 上颈及二腹肌区淋巴结区是否应当包及还有争议有认为在口咽癌、下咽癌癌时，CTV包括上颈及二腹肌区淋巴结区，支持颈段食管癌时也应将这二个区域包括在内 肿瘤近端高于隆突，锁骨上区必须包括在CTV中 位于下2/3食管者，腹腔淋巴结必须包括在CTV中 放疗前接受化疗者，GTV必须包括化疗前体积 应考虑到呼吸和蠕动引起的肿瘤移位 术后放疗靶区（CTV）勾画 胸上段： 上界：环甲膜 下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、下颈、锁骨上区、2区、4区、5区、7区 胸中下段：原发灶+上下各5cm +相应淋巴引流区（建议胸中段的上界设在T1上缘） 确定术后放疗范围的根据 术前CT所示肿瘤可能残存部位 外科医师放置的金属标记 转移比例较高的淋巴引流区 共 识 Ⅲ期根治术后预防性放疗，可提高生存率 根治术后淋巴结阳性时，术后放疗的生存率高于单纯手术 降低放疗部位的复发率，但不增加吻合口狭窄的发生率 精确放疗剂量 早期：95%PTV 50-60Gy/25-30次+选择性腔内放疗； 95%PTV 50-60Gy/25次+95%PTVT 10-14Gy/5-7次 中晚期：95%PTV 60-64Gy/30-33次； 同步放化疗95%PTV 56-60Gy/30次 完全切除术后Ⅱa期： 95%PTV 54-60Gy/27-30次 完全切除手后Ⅱb-Ⅲ期：95%PTV 54-60Gy/27-30次 正常组织剂量 肺：平均剂量≤15Gy。双肺V5≤65%，V10≤45%，V20≤28%，V30≤20%，同时化疗者V20≤25% 脊髓：平均剂量9-21Gy，体积剂量≤45Gy 心脏：V40≤50%， Dmean≤30Gy 术后胸腔胃：V40≤50%，不能有高剂量点 若不能全部满足，首先脊髓、双肺V20 上段食管癌IMRT剂量分布 胸中段食管癌IMRT剂量分布 各种放疗方式的比较 常规放疗时，总的受照肺体积、受照剂量常常超过正常肺组织的耐受剂量；3DCRT和IMRT则可以降低肺的照射体积和剂量 与3DCRT相比，IMRT显著降低了肺V10、V20、V30的有效体积、平均肺剂量 放疗后复发的处理 诊断：与放疗后狭窄、无癌性食管溃疡相鉴别 手术：无远处转移，一般状况好 再程放疗：延长生存期 25%因身体状况恶化、食管穿孔、大出血而终止 禁忌症：全身情况不佳、梗阻严重、穿孔征象 放疗后复发的照射野仅包括复发部位 最好采用3DCRT/IMRT 剂量：50～60Gy 术前放疗 放疗使瘤体缩小，提高手术切除率 淋巴结转移率下降 不增加手术死亡率及吻合口瘘的发生率 提高生存率 术前放疗的方法 快速：20～25Gy/4～5天，照射后1周内手术 中等剂量：40～50Gy/4～5周，照射后4～6周手术 高剂量：50～ 60Gy/6～7周，照射后4～6周手术 对术前放疗的评价 国内 晚期病变手术有困难者应行术前放疗 放疗后病理显示出重度放疗反应的，5年OS明显优于中度或轻度反应者 放疗应包括相应的淋巴引流区 推荐剂量40～50Gy 国外 大多数非随机试验肯定术前放疗提高OS 严格的大宗随机试验结果并未显示出术前放疗与单纯放疗有明显差异 姑息性放疗 适应症：KPS≤60分、病变长于10cm、梗阻严重、远地转移、出血倾向、穿孔倾向、复发者、单纯手术探查 照射野：局部小野，不包淋巴引流区 照射方式：力求简单 剂量：不追求过高，50-55Gy 放疗增敏 DDP：20mg d1-5, q21d; 5mg/m2, d1-5, 连续4周 5-Fu：0.75 d1-5, q21d 替加氟：1.0 d1-5, q21d 卡莫氟：100mg tid 连续7周 希罗达： 1000mg/m2 d1-14, q21d 甘氨双唑钠