更换体位操作标准.docVIP

更换体位操作程序与评分标准 项目 操 作 要 点 评价要点 分值 存在问题 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 仪表 仪表端庄，服装整洁 符合要求 5 5 3 1 评估 1.了解患者病情、意识状态：是否有颅骨牵引、脊柱损伤、脊椎手术、髋关节手术，以及患者的语言沟通能力、活动能力等 评估准确 5 5 3 1 2.对清醒患者解释翻身目的、方法、配合要点，取得合作 解释到位，交流自然 5 5 3 1 3若患者有损伤，观察患者损伤部位，伤口情况和管路情况：损伤位置及严重程度，伤口大小，各种管路是否通畅，是否妥善固定等 评估准确 5 5 3 1 4.评估患者受压部位皮肤情况：有无压疮或压疮分级 评估准确 5 5 3 1 操作前 1.个人准备：修剪指甲，洗净双手，戴口罩 正确 5 5 3 1 2.人员准备：视患者体重、病情、需要更换的体位而定，如：患者有颈椎损伤时操作者需3人，无颈椎损伤时可由两人操作 配备合理 2 2 1 0.5 3.物品准备：根据病情准备好软枕等物品。 齐全 3 3 2 1 操作中 1.核对患者床号、姓名、诊断，告知患者及家属更换体位的目的和方法，告诉患者操作过程中的配合要点及注意事项，固定床脚轮。 核对正确，语言交流自然，易懂 5 5 3 1 2.移去枕头，松开被尾，将各种引流管，输液装置放置妥当，必要时将盖被折叠于床侧或床尾 操作正确，妥善固定各种管路 5 5 3 1 3.（一）协助患者移向床头 方法：一人法（1）协助患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，也可搭在护士肩部或抓住床沿；（2）护士靠近床侧，两腿适当分开，一手托住患者肩背部，另一手托住臀部；（3护士在托起患者的同时，嘱患者两脚蹬床面，挺身上移； 两人法：（1）协助患者仰卧屈膝；（2）护士两人分别站于床的两侧，交叉托住患者颈间部和臀部，或一人托住颈、肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窝部，两人同时抬起患者移向床头。 （二）协助患者翻身侧卧 方法：一人法：（1）将患者肩部、臀部移向护士侧床沿，再将患者双下肢移近护士侧床沿，协助或嘱患者屈膝（2）护士一手托肩，一手扶膝部，轻轻将患者转向对侧，使其背向护士； 二人法：（1）两名护士站在床的同一侧，一手托住患者颈肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窝部，同时将患者稍抬起移向近侧。（2）两人分别托扶患者的肩、腰部和臀、膝部，轻轻将患者转向对侧； 轴线翻身法： （1）患者有颈椎损伤时：3名护士站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转时保持脊柱平直至侧卧位，翻身角度不超过60度；（2）当患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身 动作轻柔，操作正确，熟练，节力 30 30 25 20 4.更换体位时注意观察受压部位的皮肤情况，更换体位后头部放好枕头，侧卧位者再将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，确保患者安全，必要时加床档。 操作正确，观察细致 5 5 3 1 5.盖好盖被，整理好床单位，询问患者卧位是否舒适等感受，并感谢患者的合作 操作正确，卧位舒适 5 5 3 1 操作后 1.清洗双手 正确 5 5 3 1 2.在护理记录单上记录更换卧位的日期、时间、受压部位皮肤情况、患者的反映等，并签全名 记录完整、正确 5 5 3 1 理论提问 5 【注意事项】 答：1. 更换体位时注意安全节力的原则，动作轻柔，协调配合，搬动时避免拖、拉、推。 2. 避免进食后半小时内更换体位。 3. 若病人身上带有各种导管，应将导管妥善固定并夹紧后翻身，翻身后检查导管是否 通畅，有无扭曲、受压。 4. 翻身前检查伤口敷料固定是否良好，若伤口敷料已脱落或已被分泌物浸湿，应先换药后翻身。 5. 翻身间隔的时间 应视病情及皮肤受压情况而定。一般白天1-2小时翻身1次，晚间3-4小时1次。 6. 翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 7. 翻身后注意身体各部位摆放舒适。 8．翻身时注意保护隐私。 【并发症】 坠床：人员分配合理，动作协调一致，及时安放床档和约束，搬动前先放平床头 管路滑脱：操作前检查并调整管路松紧妥善固定，操作后再次检查 骨折：评估患者骨折风险，动作轻柔，对骨质疏松及发生过自发性骨折患者应采用轴式翻身，严格交接班 【理论提问】 卧床患者翻身的目的？ 答：1. 保持皮肤完整，避免压疮发生。 2. 提供舒适体位。 3. 维持肢体功能。 长期卧床病人的潜在并发症有哪些？ 答：1. 坠积性肺炎。 2.