血压管理若干新理念、特殊临床状况及诊疗对策..ppt

如何测血压？ 测定前30分钟不要吸烟、进餐、饮咖啡和剧烈运动；测定前，应至少安静休息5分钟；测2次，相隔至少1分钟，取两次平均值 初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，应每日早晚各测1次，每次测量3遍；连续测量7d，取后6d血压的平均值作为治疗决策的参考 如血压达标且稳定的患者则每周自测1d，早晚各1次 高血压特殊临床状况及诊疗对策 RH临床特点 RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要 需要仔细甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。 ABPM及家庭自测血压对于明确RH至关重要 严格的生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括利尿剂）是控制血压的关键，其中，利尿剂、螺内酯、α-β受体阻滞剂及中枢神经拮抗剂的应用不容忽视 介入性肾动脉交感神经射频消融术可能是一种有效治疗方法，但现在还处于研究阶段，需要严格选择适应证，按操作规程慎重、有序开展 特殊临床状况之九：冠心病合并高血压 血压控制目标 ＜140/90 mmHg，强调个体化 稳定性心绞痛 如无禁忌证，首选β受体阻滞剂，对于血压难以控制或有禁忌证的冠心病患者，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长效的制剂或长效的非二氢吡啶类制剂(如维拉帕米或地尔硫革) NSTEMI 如无禁忌证，可选择β受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米、地尔硫革)。STEMI 首选β受体阻滞剂，ACEI/ARB。CCB一般不宜使用，除非患者有应用β受体阻滞剂的禁忌证或特殊适应症 特殊临床状况之十：高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿 微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标 MAU的存在与发生心血管事件的危险性密切相关。因此，监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，还可以为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据 其意义迄今仍未受到我国临床医生的充分关注，日常临床工作中对于高血压与糖尿病MAU的检出和干预仍与指南要求存在很大差距 MAU的定义 白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出（30mg/24h） 在某些病理条件下，经肾脏排泄的白蛋白可增加 若尿白蛋白与肌酐比值(urinary albumin to creatinene ratio，UACR)为30~300mg/g,或8h尿白蛋白定量20~200ug/min，或24h尿液中白蛋白排泄量在30~300mg范围内时，称之为MAU MAU的治疗 积极有效地控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障 MAU的非药物治疗 药物治疗 药物治疗 高血压伴糖尿病患者伴MAU 首选ARB或ACEI治疗。其降压治疗目标值为＜130/80mmHg。当收缩压高于目标血压20mmHg时应起始采用联合治疗 联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用 在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。为最大程度降低MAU，患者需使用较大剂量的ARB或ACEI。若患者能够耐受，可在3～4周内增加ARB或ACEI的剂量，并定期随访血钾和肾功能。MAU消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6月后复查MAU。mmHg 中国高血压联盟关于经皮经导管射频消融去肾交感神经术（renal denervation，RDN）治疗难治性高血压的立场与建议 入选RDN的研究对象应限于下列4种情况 ①足量且合理应用3种或以上，包括利尿剂在内的不同作用机制的降压药物（无临床禁忌时使用醛固酮拮抗剂），经过数月的治疗，诊室收缩压仍≥160mmHg，如合并2型糖尿病者收缩压≥150mmHg。同时经24h动态血压监测或家庭自测血压确定高血压的诊断，排除白大衣性高血压。 ②难治性高血压的诊断由三级或有高血压专科的医院及有资质的高血压专科医生确定。 ③通过全面的病史询问和临床检查，评价心、肾、血管的结构与功能，充分排除继发性高血压、假性难治性高血压（血压测量因素、患者服药顺从性差、服用升压药物等）。 ④eGFR≥45mL/(min·1.73m2)，CT或磁共振血管造影（MRA）确定肾动脉主干直径≥4mm并且长度≥20mm。 以下两种情况经详细评估和专科会诊，必要时也可考虑RDN ①患者对于某些降压药物存在真正的不耐受，高血压专科医生确定这种不耐受不是由于患者本身的神经精神因素或医患沟通不良所致。 ②合并可逆的高血压危险因素，如肥胖、过量饮酒、睡眠呼吸暂停、高钠盐摄入等