反特约业者指定申请书.DOC

第十六号の二十九様式受付印特約業者指定申請書 第十六号の二十九様式 受付印 平成　　年　　月　　日 様 ※ 処　理 事　項 申　請　者 氏名又は名称 ? 住所又は所在地 （電話　　　　　　　　　　　） 仮特約業者の指定の年月日 　　年　　月　　日 指定に係る道府県知事 継続的に軽油の供給を受ける販売契約を締結している元売業者の氏名又は名称 当該元売業者の保証の有無（有?無） 石油の備蓄の確保等に関する法律に規定する石油販売業の届出の有無（有?無） （あるときは、届出年月日）　　　　　　　　　　　　　　 前年の軽油の販売量 キロリットル 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者に該当することの有無（有?無） ①法第144条の8第3項の規定による取消しを受けたことの有無（有?無） （あるときは、取消しの年月日）　　　　　　　　　　　 ②法第144条の9第3項、第5項本文又は第6項後段の規定による 　取消しを受けたことの有無（有?無） （あるときは、取消しの年月日）　　　　　　　　　　　 ③法第144条の8第3項の規定による取消しを受けた者又は第144条の 　9第3項、第5項本文若しくは第6項後段の規定による取消しを受け 　た者が法人である場合に、その取消しの原因となった事実があった日 　1年以内に当該法人の役員であった者に該当することの有無（有?無） （あるときは、当該法人の名称及び取