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心脏性猝死与心梗、心衰的时间关系Maastricht Circulatory Arrest Registry 心梗 —— 心脏骤停 9.7 + 7.5年 心衰症状 —— 心脏骤停 4.3 + 6.3年 ——Gorgels A PM et al:Euro Heart J 2003;24:1204 心肌梗死后ICD植入的最佳时间 DINAMIT试验（ICD early after MI）入选条件 年龄18-40岁 EF＜0.35 心梗后6 - 40天 HRV指标阳性 ---- Hohnloser et al: NEJM 2004 心梗后心脏性猝死于LVEF和时间的关系 缺血，坏死 炎症，应激 瘢痕形成 重构 心衰，纤维化 RAS激活 LVEF≤35% LVEF40% 在等待期间可使用佩戴式除颤器 * 心肌梗死患者ICD一级预防:植入时机的选择 黄徳嘉 四川大学华西医院心内科 急性心肌梗死后不同时间段心脏性猝死的危险评估 PCI对心脏性猝死危险的影响 植入ICD：Whom and When? 急性心梗早期（＜48h）的室性心律失常 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。 急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：原发和继发 定义： 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差 心梗早期原发性VT/VF发生率 作者 观察年限 VT/VF发生率（%） Madias 1986 - 1989 8.3 Andresen 1989 - 1993 9.0 Brezins 1990 - 1994 3.6 Ruiz-Bailen 1995 - 2000 4.1 Wyman 2000以后 2.8 在急性心梗早期（＜48h） 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征 心梗后合并心衰患者猝死发生时间 心梗后随访时间 随访例数 全因死亡例数 猝死或心脏骤停 病例数 %.月 0-30天 14609 589 198 1.4（1.2-1.6） 1-6月 13997 767 340 0.50（0.45-0.55） 6-12月 13157 509 211 0.27（0.23-0.31） 1-2年 12622 754 240 0.18（0.16-0.20） 2-3年 7926 244 75 0.14（0.11-0.18） ——Solomon SD et al: NEJM 2005;352:2581-2588 左心室射血分数对猝死和心脏骤停的影响 ——Solomon SD et al. NEJM 2005;352:2581-2588 心梗后猝死和心脏骤停发生时间与LVEF的关系 ——Solomon SD et al. NEJM 2005;352:2581-2588 心肌梗死后猝死的危险因素 危险比 P EF＜0.4 2.4 ＜0.001 室早≥10/h 1.6 ＜0.05 肺部湿鸣＞双侧肺底 3.3 ＜0.001 NYHAⅡ-Ⅳ 1.9 ＜0.01 心梗后0-3月 4.0 ＜ 0.001 MPIP研究 Moss et al. NEJM 1983；309：331 心梗后猝死危险与时间的关系 心梗后时间 危险比 95%CI 0-3月 4.0 2.2-7.2 3-6月 2.8 1.6-5.1 6-12月 1.3 0.8-2.4 直接PCI后一年死亡率的预测因素—CADILLAC RISK SCORE 项目 计分 年龄65岁 2 Killip分级 2/3 3 基础LVEF40% 4 贫血 2 PCI后TIMI血流0-2级 2 3支血管病变 2 肾功不全 3 ——Halkin A ,et al. JACC 2005;1397-1405 冠心病心脏性猝死的病理学机制 ——Buxton AE Heart Rhythm 2009;6:836 急性缺血ACS LVEF 正常 尸解 占60% 慢性病变，梗死后瘢痕心肌纤维化 心脏重构 心衰 LVEF ↓ ↓ 尸解 占25% 慢性病变 + 急性缺血 LVEF 正常或下降 尸解 占15% 对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍